理赔纪实 | 保险理赔究竟有多难?病历上写错几个字差点全额拒赔 !

时间 2021-04-28 14:54:45
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来源:网络
作者:佚名

 

『 投保,只是服务的开始。』

相信大家都听过这样一句话:“病历写错一个字,少赔几十万!”

这并不是危言耸听,现实中,很多人就因为不在意、不重视,导致病历上的一句话,对保险理赔造成了决定性的影响。

所以医生的几个字,有时真能“价值”几十万。

骆驼规划团队最近就处理了一个因为病历写错而差点被拒赔的理赔事件。虽然医药费的数额不大,但足以让大家提高警惕,别因为几个字的错误,造成几千乃至上万元的损失。

01

案情简报

2020.06.22

投保

儿子为母亲吕女士投保某成人意外险。

2021.01.22

出险

吕女士在家中不慎跌倒,腰部摔伤。

2021.02.11

医院就诊

病历诊断为腰椎间盘突出。

2021.02.13

复查

休息多日疼痛不减,重新诊断为:腰部软组织损伤。

2021.02.22

理赔专家协助报案

提交材料,保司提出不合理材料要求,但在理赔专家多次沟通后顺利结案。

2021.03.25

结案

已交保费158元,理赔989.77元。

02

案件流程

吕女士的儿子在去年六月通过骆驼规划平台为母亲投保了一份成人意外险,被保人是吕女士。今年一月份,吕女士在家中不慎摔伤出险。

案件可能稍微有些复杂,小骆驼给大家详细说说:

一、摔伤就医

1月22日,吕女士在家里不慎跌到,腰部扭伤。本以为只是摔一下没有大碍,又临近过年,跑趟医院也麻烦。

但休息了好几天后,腰疼没有减轻,反而加重了。2月11日,疼痛难忍的吕女士只好去医院就诊,诊断结果为腰间椎盘突出。

二、病历写错,导致免责!

那天正是大年三十,儿子本就因为疫情回不了家,只能在北京独自过年,又听说妈妈摔得这么严重,急得坐立难安。心急之余,他想到曾给妈妈买过一份意外险,于是第一时间联系了骆驼规划团队的理赔老师。

本想着可以着手准备理赔了,但吕女士这边总觉得有些不对劲。

因为按腰椎间盘突出治疗了两天,病情依然没有缓解的趋势,而且实际的病症和医生说的也不太吻合。

难道诊断有误?得的并不是腰椎间盘突出?

儿子立刻向我们咨询。理赔专家详细询问了吕女士摔倒和就医的全过程,吕女士说之前并没有过任何腰部疾病,而且当时在就诊时也没有和医院表述清楚受伤的经过。

而且在治疗期间,理赔专家在预审材料时也发现,腰椎间盘突出恰好是属于免责部分的!

于是理赔专家建议吕女士,和医生再去沟通一下受伤的细节,确认清楚病情再做判断。

2月13日,吕女士找到医生重新面诊,医生表示,当初开病历的时候是按模板直接输入的,正确的诊断结果应该是:腰部软组织损伤

这里小骆驼给大家科普一下,腰部软组织损伤与腰椎间盘突出的症状的区别:

  • 腰部软组织损伤的患者在起、卧等改变体位时,疼痛会比较明显,甚至部分患者不能久睡,在平躺时都会出现明显的不适感。

  • 腰椎间盘突出的患者在久站、久坐,或长时间走路后会出现比较明显的腰痛,但在休息时,疼痛可以得到缓解。

虽然两者在病情、治疗手段等方面都非常相似,但本质上不是同一种病!

一个名词写错了,差点导致全额拒赔!吕女士拿到修改后的病历,一直悬着的心才算真正放下了。

三、一波三折,专家协助据理力争

吕女士的儿子把材料邮寄给保司审核,却被保司以两点不太合理的补充材料要求给驳回了:

  • 材料中的病历及费用明细是拍照扫描件,而所有材料必须为原件邮寄;

  • 如被保人有行为能力且成年申请人必须为被保人本人。

为了减少客户在材料准备上的麻烦,我们的理赔专家和保司进行了多次耐心的沟通。最终保险公司认同了我们的观点,同意按照最简化的材料进行理赔。

3月25日,理赔款顺利到账结案,总计赔付 989.77元 

03

理赔注意事项

平时去医院看病,处方甚至病历上多写或少写几个字,你可能都没有留意过。但这写错一个字,都有可能影响我们理赔,甚至影响到以后买保险。

为了避免病历被写错,小骆驼给大家整理了这几个要点,以后看病时一定要记住了:

 1. 不确定的问题,不乱答 

看病时,医生通常会问到既往病史。你只要根据事实回答就可以了,不确定的问题不要随便答复。

同时,先天、原生、旧病之类的字眼,包括过去的健康状况、疾病史、手术等,也要谨慎使用,这些都可能影响承保、理赔。

 2. 拿到病历先检查 

门诊病历是就诊完就能拿到的,如果有问题可以立刻与医生沟通;住院病历是由医院统一保管的,只能在出院之后去病案室复印。

现在不少医院都会让病人在入院记录上签字确认病史,所以大家签字之前一定要 认 真 阅 读 ,确认无误再下笔。如果是家属代签,也要提前叮嘱他们核对检查。

病历上有任何违背事实的地方,一定要趁早修改,等到出现理赔纠纷再想去改就难了。一是时间久了,很多事说不清;二是病历归档后不允许轻易改动,遇到特殊情况需要修改,也要走非常繁琐的流程。

 3. 真遭遇了误诊,如何补救?

  • 住院、看诊期间发现有错,直接找主治医生修改就行,这是问题最小的情况;

  • 如果已经出院,或者看完病,可以要求医生按《病历书写基本规范》修改,并加盖公章,这个公章非常关键;

  • 如果已经因为病历被拒赔,医院又不愿意修改,那只能找当地权威医学鉴定中心申请鉴定,或者走法律起诉了。

  • 大家潜意识会认为家里是最安全的地方,但对于上了年纪的老年人,在铺了瓷砖且容易有水迹的浴室、厨房,极容易滑倒摔倒。轻了是扭伤,重了甚至会导致骨裂骨折!

    所以,无论是自己还是父母,都要对这种生活中常见的意外提高警惕,或者选择一款便宜又实用的意外险来抵御风险。

    再回到这篇文章的主题,病历对保险的投保、理赔的影响之大,想必大家都已经了解了。虽然买保险的目的不是为了理赔,但万一出了事,可别让一份写错的病历成为理赔路上的绊脚石。

    最后,小骆驼提醒大家,一旦出险或者怀疑出险,请第一时间联系我们的规划师和理赔老师。面对任何问题,我们都会站在你的立场,用最专业的知识和态度为你据理力争。

买保险避坑,点击专属保险专家1对1解答你的疑问。

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THE END
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