“投保容易，理赔就难了”

“保险公司会不会故意刁难我拒赔？”

“保险公司就是靠拒保赚钱”

......

 

担心理赔难，确实是很多人买保险时顾虑的一大问题。那么小骆驼今天就和大家聊聊理赔哪些事：到底理赔难不难?哪些情况下会拒赔?如何才能成功理赔？

 

一、保险理赔难不难？

回答问题还要用数据说话，根据2019年目前各家保险公司披露的年报显示，各保险公司理赔赔付率都接近99%，这个数据还是很可观的。

（根据2019年各保险公司年报整理）

所以理赔这件事，说难其实不难，“只要”符合保险条款的定义就能赔付。具体有什么保障，什么疾病能赔，达到什么标准能赔，这些内容都写在保险合同上。

 

那现实中为什么还会有那么多拒赔的情况呢？

 

二、哪些情况无法理赔？

拒赔的原因有很多，排在前列的主要有以下三种：

 

第一，不在保障范围内，无法理赔。

 

各个险种的保障内容都有所不同。之前小骆驼在《保险到底怎么买？看这篇就懂了》里写过四大险种的保障作用，在厘清这个问题的基础上，就不会犯拿着寿险的保单去要求赔付住院治疗费用这样的错误了。以四大险种为例，小骆驼来介绍一下他们常见的保障误区。

 

1. 重疾险保障范围有哪些误区？

重疾险里重疾的保障范围很清晰，什么疾病能赔，达到什么情况能赔，都写得很清楚。

 

25种重疾是中国保险行业协会与中国医师协会共同认定的，保障范围没有太多异议。

中国保险行业协会与中国医师协会共同定义的25种重疾

像原位癌不属于以上范围内，如果买的重疾险只保重疾，那拿着原位癌的诊断书去找保险公司自然是没有办法获得赔付的。

 

不过对于罹患重疾的标准，很多人都容易混淆，以为是保险业务员说的确诊即赔。其实从以上表中也能大致看到，罹患重疾的认定有三种情况，分确诊即赔付、以及实施某种手术、或者达到某种状态才赔付三类。

所以需要手术类的重疾之前也一直被认为要求过于严苛，现在开胸手术也渐渐被介入手术替代，而介入手术也被纳入了轻症进行赔付。因此担心有这方面疾病的小伙伴在选择重疾险时可以关注轻症中是否包括冠状动脉介入术，以及伤口更小更易恢复的微创动脉搭桥手术。

 

对于中症和轻症责任，各家保险公司定义都有不同。大家在选择重疾类产品时需要重点关注是否包含高发轻症或者自己重点关注的轻中症。

恒安标准人寿2018年理赔报告

 

2. 医疗险保障有哪些误区？

众安保险曾经公布过百万医疗险六大拒赔原因，排名第一的拒赔原因就是因为理赔不在保障范围内。

 

像某款市面上保障比较全面的百万医疗险主要保障的是住院医疗以及三类门诊医疗（癌症放化疗、尿毒症透析在内的特殊门诊医疗、门诊手术医疗、住院前7天和后30天的门急诊医疗费）。

 

换句话说，一般来说，百万医疗不报销普通门诊费用，除非是和住院原因相关的、前后时间范围内的门诊。

 

3. 意外险保障有哪些误区？

意外险的定义是外来的，突发的，非本意的。

 

像常见的交通事故、摔伤骨折、烫伤烧伤、都在意外险的保障范围内。

 

而心肌梗塞引起的猝死因为被归于疾病引发，不是外来因素，是不能获得意外险赔付的，自杀也不符合“非本意”，无法理赔。

 

前两年有个令人唏嘘不已的新闻，一位63岁的老母亲为了30万的保险理赔款跳楼自杀，想着女儿替自己买的意外险赔钱了，儿子就有钱治病了。但让人痛心的是，自杀不符合非本意的定义，意外险是不赔付的，而且这份保险也已经过期了。

 

4. 寿险保障有哪些误区？

相比之下，寿险的保障范围就宽容得多，不区分身故原因，意外身故以及疾病身故都能赔付，但寿险产品也有部分责任免除的规定，购买时还需要仔细看下具体的免责内容。

 

以上小骆驼列出的保障范围都是一些常见条款。具体保障范围如何，还需要看具体产品的具体条款。

 

第二，属于免责条款，无法理赔

 

免责条款是指保险公司不承担哪些保障责任，也就是“不保什么”。

 

保险公司的免责条款一般都是行业共通的，各家有差别，但不大，小骆驼替大家整理了四大险种常见的除外责任。

买保险时，一定要阅读“责任免除”这一栏，做到心中有数。部分免责条款还会隐藏在投保须知或者其他具体条款描述里，大家还需要擦亮眼睛。

 

比如等待期出险就是隐形的免责条款。比如，百万医疗险在投保后有30天的等待期，一般重疾险有90天或者180天的等待期，在等待期内出险是无法理赔的。这里小骆驼多提一句，意外险一般没有等待期，而且重疾、寿险、医疗险-因意外导致的情况也不受等待期限制。

 

第三，投保前没有如实告知，无法理赔

 

如实告知是保险消费者的法定义务。如果不进行如实告知，保险公司是有正当理由拒赔的。

 

 

有些人觉得，自己能吃能喝很健康，根本没有把健康告知放在眼里，随便扫了一眼就都填了否。还有用户在投保时，被个别业务员告知，只要没有住过院，健康告知都可以填否，甚至都是由业务员代填。

 

像有个朋友就是这种情况，她前段时间被查出了宫颈原位癌，术后申请理赔，结果收到了拒赔的短信。原来她在投保前已经查出了HPV阳性。但她在健康告知时是由业务员填写的，并没有如实告知。

 

所以在健康告知时务必要做到“如实回答、有问有答、不问不答”。

 

医疗险和健康险的健康告知比较严格，投保前一定要认真读清健康告知，不要存在侥幸心理。

 

现在大多数产品都有智能核保功能，如果对自己能不能买这款产品不是很确认，不妨可以多试试几款产品的智能核保，最终筛选出最适合自己的产品。如果嫌麻烦，也可以关注小骆驼，点击菜单栏“教你规划”，由资深专家为你科普。

 

值得一提的是，智能核保在采集身份信息之前，就算没有通过，也不会留下拒保记录，更不会影响你购买其他保险。

 

三、理赔流程是什么？

 

 

一个完整的理赔流程，一般有如下五步：

 

1、出险报案

在出险后，消费者应第一时间通过拨打保险公司咨询服务电话或联系服务人员等方式向保险公司报案。一般来说：需要在保险事故发生后10日内通知保险公司。

 

2、准备材料

常见通用的理赔材料如下：

保险合同原件；

理赔申请书；

被保险人、受益人的身份证件原件（若委托他人办理索赔手续的还需填写委托授权书）；

最近一次所缴保费的发票；

医院的诊断证明等；

具体需要的材料有两种方式可以查询：

• 查看保险合同中的“理赔申请”条款

• 咨询保险顾问/保险公司官方客服/理赔专员

3、配合调查/协商（如有）

保险公司在收到资料后，理赔部门就开始着手进行调查了，若理赔资料递交不齐全，保险公司会联系报案人提供其他理赔材料。

 

4、等待打款

最后，保险公司会进行理赔计算、确定赔付金额，并通知查收赔付保险金。

 

一般来说，事故责任明确、理赔资料齐全的案件，审核周期为：小额快赔类一般为3个工作日，普通类一般为5-7个工作日，重大类一般为20-22个工作日。理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。

 

5、如果遭遇理赔纠纷，应该怎么做？

即使有严格的理赔流程，但也难免会出现理赔纠纷，建议可以通过以下途径解决：

• 向保险公司投诉

• 向银保监会投诉

• 找律师，向法院提起诉讼

 

四、小骆驼总结

其实理赔并不难，现在保险公司的理赔流程也都很清晰，理赔人员也都是在按流程开展自己的工作，只要符合赔付要求，保险公司和理赔人员并不会“为难你”。

要成功赔付，那就要明确三点：

1、明确理赔在保障范围内

2、明确理赔不属于除外责任

3、在投保前如实告知

对于普通人来说，保险条款确实复杂难懂。私信小骆驼，避开买保险过程中的各种“坑”。