重庆市强化医保基金监管 展开“五大行动”开始

　　自2018年正式挂牌以来，重庆市医疗保障局(以下简称“市医保局”)始终把维护基金安全作为首要任务，以“五大行动”为抓手，逐渐形成和不断巩固打击欺诈骗保的高压态势，有效维护医保基金安全，切实守护好人民群众的“保命钱”，增进了人民群众的健康福祉。

　　切实开展“五大行动” 强化医保基金监管

　　为强化医保基金监管，市医保局以“飞行检查、片区联组检查、部门联动检查、购买第三方核查、基金监管集中宣传”五大行动为抓手，扎实开展专项整治，保持和巩固打击欺诈骗保高压态势。

　　飞行检查采取不打招呼、直奔现场的方式，针对不同监管对象多发、高发的违规行为，聚焦重点，分类打击。就二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、重复收费、套用项目收费等行为;就基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;就社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为;对于定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为;针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、医保卡套现等行为。去年10月，我市陆军军医大学第一附属医院、重庆医科大学附属第一医院等医院接受了国家飞行检查。去年10月以来，市医保局对全市部分区县级综合医院和大型民营医院开展飞行检查。今年6月，市医保局联合四川省医保局开展飞行检查，对重庆大学附属肿瘤医院、中国人民解放军陆军第九五八医院开展检查。

　　在“部门联动检查”方面，市医保局不断健全综合监管协调机制，联合公安、卫生健康、市场监管等多部门构建监管高压震慑态势，合力打击欺诈骗保行为。今年4月，医保部门会同公安机关查实，奉节县肾透析特病患者谢某、肖某等15人，通过收集血液透析病人慢病卡，以非法占有为目的，倒买倒卖药品，骗取医保基金55.89万元。奉节县人民法院依据《中华人民共和国刑法》相关规定，判处谢某等15人5个月至3年、缓刑1年至5年有期徒刑，并处罚金。

　　此外，市医保局制定出台《全市医保基金监管片区联组交叉检查行动方案》，将全市划分成8个片区，片区之间实行交叉检查。市区(县)医保部门主要领导亲自带队开展现场检查，逐一排查违规行为，致力实现全市近3万家定点医药机构的现场检查全覆盖。

　　不止如此，市医保局还通过政府购买服务方式，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量开展核查，有效充实基金监管力量。今年上半年，委托5家会计师事务所，对医保基金支付排名前50位的二级及以下定点医疗机构开展第三方核查。与此同时，集中开展以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的宣传月活动，集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，曝光典型欺诈骗保案件，强化定点医药机构和参保人员法制意识。通过开展“五大行动”，进一步营造了全市打击欺诈骗保高压态势。

　　2019年至今，全市共检查定点医药机构29026家，现场检查覆盖率达100%。暂停医保服务2016家，解除定点协议973家，行政处罚427家，移交司法机关175件，追回医保基金本金并处违法违约金共计6.8亿元。媒体点名公开通报832例。各项指标在2019年全国医保基金监管工作中综合排名第四。

　　推进法制化规范化进程 建立健全基金监管长效机制

　　下一步，市医保局将从3个方面加强维护医保基金安全。一是持续巩固医保基金监管高压态势，防范违法违规行为再度抬头。二是进一步完善监管制度，推进重庆市医保基金监管立法进程，出台《重庆市医疗保障基金监督管理办法》;对重点违法线索或案件，采取多部门、多专业的定点飞行检查;推进将医保领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，发挥信用惩戒威慑力;探索建立医保医师制度和医保信息强制披露制度。三是提升综合监管能力，进一步加大同公安、卫生健康、市场监管等部门的联合打击力度;提升智能监管能力，全面推进我市医保基金监管信息化建设;鼓励并促进医药机构开展行业规范和自律建设，提升行业诚信水平。