2016北京市医保定点医药机构协议细则解读

　　2016北京市医保定点医药机构协议细则解读 贯彻落实《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）精神，进一步规范本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理，现就取消社会保险行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”）、完善基本医疗保险经办机构与医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）协议管理，提出如下实施意见。

　　一、目标任务

　　按照“简政放权、强化监督、优化服务”的要求，取消社会保险行政部门实施的“两定资格审查”项目后，基本医疗保险经办机构研究完善定点医药机构协议管理制度，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

　　二、基本要求

　　基本医疗保险经办机构要根据医疗保险管理和服务的需要，选择行政区域内服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争；要进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。

　　三、保障措施

　　（一）要积极组织开展定点医药机构协议管理工作。基本医疗保险经办机构要根据国家和本市定点医药机构管理的有关规定，适时公布实行协议管理的定点医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统以及医疗费用支出管理等方面内容。

　　（二）要规范服务协议内容。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，还要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，根据医保政策和管理的需要及时补充完善。

　　（三）要规范工作程序。基本医疗保险经办机构要简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量；要制定医药机构评估规则和程序，积极探索参保人员和社会多方参与的评估机制，保证程序公开透明，结果公正合理；对协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等向社会公开（相关文件另行发布）。

　　在本市行政区域内依法设立的有关医药机构可根据基本医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向基本医疗保险经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合基本医疗保险经办机构做好评估工作。

　　（四）要完善协商签约。基本医疗保险经办机构要根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商签约。

　　要通过服务协议明确基本医疗保险经办机构和医药机构协议双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

　　双方签订的服务协议，应报同级社会保险行政部门备案。

　　（五）要积极完善动态管理。基本医疗保险经办机构可通过长期协议与短期协议相结合的办法完善动态协议管理。

　　（六）要及时更新信息。如定点医药机构在医疗保险信息系统中登记的项目发生变化，应及时到基本医疗保险经办机构申请办理变更。基本医疗保险经办机构对于重要信息发生变更的定点医药机构需要进行评估，并根据评估结果决定是否继续履行协议。定点医药机构医保变更的办法、程序以及评估的办法等由基本医疗保险经办机构另行制定，并向社会公开。

　　四、监督管理

　　（一）基本医疗保险经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。

　　（二）社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式，对基本医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

　　（三）拓宽监督途径、创新监督方式，通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员、探索引入第三方评价等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　五、其他事项

　　本《实施意见》印发前已取得本市医疗保险定点资格、工伤医疗机构资格并签订服务协议的医药机构，其服务协议继续履行；服务协议期满后，续签服务协议按基本医疗保险经办机构相关规定执行。

　　本市生育保险医药服务机构的管理办法参照本意见执行。

　　根据工伤保险医疗服务需要，医疗保险定点医疗机构愿意提供工伤医疗服务且具备工伤医疗实时结算条件的，可自愿申请，根据工伤保险及协议管理有关规定执行；双方签订的服务协议，应报同级社会保险行政部门备案。

　　工伤医疗机构监督管理参照本实施意见执行。

　　各级人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，做好组织领导工作，加强与有关部门的协调合作；各医疗保险相关部门要各负其责，各尽其职，相互配合，积极做好定点医药机构协议管理工作。同时要注意做好政策宣传解释，合理引导医药机构预期；各定点医药机构要自觉遵守卫生、发改、食药等有关法律法规要求，自觉规范医疗行为，控制医疗费用不合理支出，为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，提高医疗保险基金使用效率。