淮北市医保基金监管“内循环+外循环”的双轮驱动监管模式

　　今年以来，淮北市医疗保障局加强医保基金监管规范化建设，注重系统内部规范运行，与相关部门加强联合执法，“内循环+外循环”的双轮驱动监管模式，确保医保基金安全运行。

　　明确市、县(区)各级医保部门监管职责，规范行政科室和经办机构内部监管流程，构建层次清晰、运转高效的医保监管工作机制。出台《淮北市医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》，畅通举报渠道，明确办理路径。同时，成立案件审理委员会，规范稽核合议流程，确保投诉举报和案件处理规范高效。对三区下达需暂停和追缴违规医保资金的医药机构，市、区两级通过建立“一书两单”(稽核处理决定书、内部基金监管流转单和监管查处基金追回通知单)实现监管无缝对接。落实“一案一卷”管理要求，建设医保系统内部监管运行系统。出台《淮北市医疗保障基金信用管理办法》，编制基金使用信用主体管理目录，对失信的医药机构、医保医师和参保人，按照守信激励失信惩戒原则纳入市信用管理服务平台予以曝光。

　　通过建立联合执法机制，行刑衔接机制，信息互通机制，建设医保基金监管人才库和聘请社会监督员，开展联合执法驻点督察，实现医保基金监管的大循环。成立了高规格医疗保险基金督察联合执法领导小组;联合公安、财政、卫康、市场监管四部门出台了我市首部医保基金监督管理制度性文件《淮北市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，明确相关监管责任主体及工作职责;出台《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》，建立行政执法与刑事司法衔接机制;出台《2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案》《淮北市医保基金监管驻点督查工作方案》等系列文件，将严重违规定点医药机构纳入防控重点，加强与纪委监委、卫健、市场监督等部门的信息互通，全面形成监管合力;建设医保基金监管人才库、聘请社会监督员，营造全社会齐抓共管局面;开展联合执法，实施驻点督察，打造多部门联合执法齐抓共治的大格局。

　　截至目前，全市医保部门已智能审核132家医疗机构，扣除违规资金共计950.6万元，全市医疗机构拟退回违规资金3286.15万元。