2014医疗保险政策解读

医疗保险政策解读　　为深入贯彻落实科学发展观，让广大人民群众共享改革发展成果，实施医疗保险制度，保障城乡居民基本医疗，避免城乡居民因病返贫的现象发生，从根本上解除城乡居民病有所医后顾之忧，进而促进社会公平与和谐。为帮助广大城乡居民充分了解和掌握政策精神,现刊登医疗保险政策解读如下：

　　第一部分：城镇职工医疗保险

　　1. 哪些人应当参加城镇职工医疗保险?

　　凡具有镇宁自治县行政区域内的所有城镇机关、事业单位、企业单位、个体私营企业(以下简称“用人单位”)及其职工，都应当参加城镇职工医疗保险。其中职工是指用人单位在职人员和退休人员，不分农业户籍和非农业户籍。

　　2.如何申报办理参保手续?

　　用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照或成立文件、登记证书或单位印章、职工花名册及其职工身份证复印件，向我县社会保险事业局申请办理社会保险登记，缴纳城镇职工医疗保险费。

　　3.城镇职工医疗保险年度是指哪段时间?

　　城镇职工医疗保险年度是指从当年7月1日至次年6月30日。

　　4.城镇职工医疗保险参保缴费标准如何确定?

　　医疗保险费包括基本医疗保险费和大额医疗保险费或公务员医疗补助费，其标准是实行全市统一费率，具体如下：

　　(1)用人单位应当按月缴纳基本医疗保险费，缴费比例为8.5%，其中用人单位按县社保局年度核定本单位所有在职人员工资总额的6.5%缴纳;在职人员按县社保局年度核定本人工资额的2%缴纳，由用人单位代扣代缴;退休人员个人不缴费，但每年度须核定本人工资总额。

　　(2)用人单位除公务员(含参公人员)外，所有职工都应当缴纳大额医疗保险费，标准为每人每年60元，其中单位缴纳36元，个人缴纳24元。

　　(3)全体行政机关公务员和参照公务法管理的机关(单位)应当按月为公务员(含参公人员)缴纳公务员医疗补助费，标准为当年度核定用人单位所有在职公务员工资额4.6%，由单位全额缴纳。

　　5.如何缴纳城镇职工医疗保险费?

　　城镇职工医疗保险费不得减免，用人单位应当按时缴纳单位和个人应当缴纳的医疗保险费。

　　(1)基本医疗保险和公务员医疗补助费：用人单位经办人员须在每月5日前，到县社保局服务大厅(城关镇红岩山路人社局二楼)核定本单位当月基本医疗保险和公务员医疗补助费金额后，持县社保局出具《社会保险核缴通知单》到指定银行缴纳基本医疗保险费、公务员医疗补助费。用人单位经办人员缴纳基本医疗保险费、公务员医疗补助费后，须在当月10日前凭指定银行进账单到县社保局二楼服务大厅开具贵州省社会保险基金专用收据。

　　用人单位职工享受基本医疗保险待遇和公务员医疗补助时间，是从用人单位缴费时间开始计算。用人单位缴费时间是县社保局开具贵州省社会保险基金专用收据时间。若用人单位在规定时间内不到县社保局开具贵州省社会保险基金专用收据，致职工不能享受住院报销、划个人账户、公务员基金二次报销补助等待遇的，用人单位负责由此造成的一切后果。

　　(2)大额医疗保险费：用人单位必须在每年6月30日前缴清下年度大额医疗保险费。若用人单位未在规定的时间内缴纳，致使年度内参保人员超过基本医疗保险最高支付限额(80000元)的医疗费用不能报销的，参保单位负责由此造成的一切后果。

　　6. 用人单位职工什么时侯开始享受城镇职工医疗保险待遇?

　　用人单位向县社保局按时足额缴纳用人单位和职工应缴纳的医疗保险费后，其职工从用人单位足额缴纳医疗保险费的次月起按规定享受医疗保险待遇。

　　7.用人单位职工什么时侯发生的住院医疗费用才能纳入医疗保险基金支付?

　　职工入院时间须在用人单位向县社保局足额缴纳用人单位和职工应缴纳的医疗保险费后的次月，发生的医疗费用医疗保险基金才能支付。

　　8.单位是否按时足额缴纳城镇职工医疗保险费以什么为凭证?

　　以县社保局开具的贵州省社会保险基金专用收据为凭证。

　　9.城镇职工医疗保险待遇包括哪些?

　　医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大额医疗保险待遇/公务员医疗补助。

　　(1)基本医疗保险待遇：主要包括基本医疗保险基金为职工建立的个人账户和基本医疗保险统筹基金支付职工住院医疗费用、特殊门诊费、特殊慢性病门诊补助。

　　(2)大额医疗保险待遇：指大额医疗保险基金支付非公务员超过基本医疗保险最高支付限额的符合规定的医疗费用。

　　(3)公务员医疗补助待遇：指公务员医疗补助基金支付公务员超过基本医疗保险最高支付限额的符合规定的医疗费用、公务员住院二次补助、按规定划入公务员基本医疗保险个人账户的资金。

　　10.城镇职工基本医疗保险基金包括哪些资金?

　　基本医疗保险基金包括职工个人账户资金和基本医疗保险统筹资金。

　　11.什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金?

　　基本医疗保险统筹基金是指镇宁自治县行政区域内参加医疗保险的用人单位，单位应缴纳的基本医疗保险费划入职工个人账户后的余额。

　　12.什么是城镇职工医疗保险个人账户?

　　职工医疗保险个人账户是指医疗保险基金为参保职工建立一个用于支付职工在参保统筹区域的定点医院、定点零售药店所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费的个人储存账户。

　　13.城镇职工医疗保险个人账户资金使用，政策上有何规定?

　　职工个人账户的资金归个人所有，它主要用于职工在定点医疗机构或零售药店就医购药的符合政策规定的医药费用或用于职工住院应由个人负担符合规定的医疗费用。若职工在定点医院、定点零售药店就医购药时，所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费超过其个人账户资金，超出的医疗费用由职工自己承担;若职工死亡后，其个人账户有余额，可依法继承。

　　14. 职工医疗保险个人账户包括哪些资金?

　　职工医疗保险个人账户包括：

　　(1)职工个人应缴纳的基本医疗保险费;

　　(2)基本医疗保险统筹基金按规定划入参保人员个人账户的资金;

　　(3)个人账户存储额的利息;

　　(4)依法纳入个人账户的其他资金。

　　15.城镇职工基本医疗保险统筹基金按什么比例划入参保职工个人账户?

　　(1)35周岁(含35周岁)以下的在职人员，按本人核定工资总额的3.3%划入;

　　(2)35周岁至45周岁(含45周岁)的在职人员，按本人核定工资总额的3.5%划入;

　　(3)45周岁至55周岁(含55周岁)的在职人员，按本人核定工资总额的3.8%划入%;

　　(4)55周岁以上的在职人员，按本人核定工资总额的3.8%划入;

　　(5)退休人员，按本人核定工资总额的4%划入。

　　16.什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金“起付线”?

　　基本医疗保险统筹基金的起付线是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度，也就是通常所说的进入基本医疗保险统筹基金支付的“门槛”。起付线以下的住院医疗费由参保人员个人负担。

　　17.什么是医疗保险定点医院?

　　医疗保险定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经安顺市人社行政部门审查批准，与本市各县区医保经办机构签订医疗保险定点服务协议的医院。全市所有定点医院大门显眼处均悬挂有城镇居民定点医疗机构牌。

　　18.城镇职工基本医疗保险统筹基金“起付线”标准是多少?

　　目前，在一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金“起付线”标准为：

　　(1)在统筹区域内定点医院住院的，一级综合性医疗机构(含一级以下，下同)100元，二级综合性医疗机构300元、二级专科250元，三级综合性医疗机构500元。

　　(2)异地安置人员统筹基金起付线标准按在统筹区域内定点医院住院的标准执行。

　　(3)转外就医(转往省内、省外)的，统筹基金起付线标准为：三级医院800元，专科医院600元，二级医院500元。

　　在一个结算年度内第一次住院的起付标准按照上述标准执行，第二次住院减半，从第三次住院开始不设住院起付标准。

　　19. 什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(简称“封顶线”)?

　　基本医疗保险统筹基金的封顶线就是指统筹基金所能支付的最高额度，即“上限”。

　　20. 城镇职工基本医疗保险统筹基金“封顶线”标准是多少?

　　目前，在一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为80000元。

　　21.参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品时，城镇职工医疗保险基金如何支付?

　　参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品的费用，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险统筹基金规定支付。

　　22. 参保人员住院期间使用基本医疗保险“特检特治”项目时，城镇职工医疗保险基金如何支付?

　　参保人员住院期间使用符合《贵州省基本医疗保险诊疗项目范围》和《贵州省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》支付部分费用项目目录的(床位费除外)，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险统筹基金规定支付。

　　23.参保人员住院床位费城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额是多少?

　　参保人员发生的住院床位费实行单独核算，对符合《贵州省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》的收费规定，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的普通住院床位费最高支付限额为14元/日，参保人员的实际床位费低于基本医疗保险床位费标准的按实际费用支付;高于基本医疗保险床位费标准的，超出部分由参保人员自付。

　　24.城镇职工基本医疗保险统筹基金如何支付职工住院医疗费用?

　　在一个结算年度内，参保人员发生符合报销规定的住院医疗费，住院医疗费数额在起付线至15000元(含15000元)的，基本医疗保险统筹基金支付90%;住院医疗费数额在15000元到80000元(含80000元)的，基本医疗保险统筹基金支付92%。退休人员统筹金支付比例在上述规定比例的基础上提高3个百分点