城镇居民医疗保险政策解读

城镇居民医疗保险政策解读　　. 哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险?

　　凡具有镇宁自治县非农业户籍、未参加城镇职工基本医疗保险的居民，可以按规定参加参加城镇居民医疗保险。

　　在我县办理《暂住证》的非本县户籍人员也可参加城镇居民医疗保险。

　　2.居民参保应到哪里办理相关手续?

　　(1)凡符合参保条件的城镇居民(在校学生除外)，需携带本人身份证、户口簿原件及复印件、一寸近期免冠彩色照片，直接到户籍地的乡(镇)人社服务中心办理参保登记手续。其中属于低保对象的，还需提供有效低保证原件及复印件或县级以上民政部门出具的有效证明原件;属重度残疾人(一级或二级)的，需提供第二代残疾证原件及复印件;属低收入家庭60周岁以上的老年人(简称低收入老年人)或无生活来源、无劳动能力和无法定赡养、扶养、抚养义务人的人员(简称三无人员)，需提供县级以上民政部门出具的有效证明原件。

　　在校学生(即在校中小学生、幼儿园学生、在校大中专生等)由所在学校提供花名册、照片统一办理。在校学生提供的资料同非在校学生的城镇居民。

　　3.城镇居民基本医疗保险参保缴费标准是多少?

　　(1)凡符合参保条件的城镇居民(在校学生除外)，18周岁以下的，缴费标准为每人每年270元，其中个人缴费30元，政府缴纳240元;18周岁(含18周岁)以上的，缴费标准为每人每年370元，其中个人缴费130元，政府缴纳240元。

　　(2)在校学生缴费标准为每人每年270元，其中个人缴费30元，政府缴纳240元。

　　(3)凡符合参保条件的城镇居民(含在校学生)，属于低保对象、重度残疾人、低收入60周岁以上的老年人，每年须在规定的缴费时间内持有效证件原件复印件或证明到乡(镇)人社中心或县社保局认定，通过认定后，个人每年仅缴费10元，余下由政府缴纳;属于三无人员，每年须在规定的缴费时间内持有效证件原件复印件或证明到乡(镇)人社中心或县社保局认定，通过认定后，个人不需缴费，全部由政府缴纳。

　　4.参保居民如何缴费?

　　(1)城镇居民(在校学生除外)基本医疗保险费是按自然年度缴费。城镇居民办理参保登记手续，凭乡(镇)人社中心打印的缴费通知单在规定的缴费期内到农业银行镇宁支行一次性缴清当年的参保费用。城镇居民办理参保登记以后，每年在城镇居民基本医疗保险缴费期限内持本人《安顺市城镇居民基本医疗保险证》直接到农业银行镇宁支行一次性缴清次年的参保费用即可(属低保对象、重度残疾人、低收入60周岁以上的老年人、三无人员除外)。

　　低保对象、重度残疾人、低收入60周岁以上的老年人、三无人员每年必须在城镇居民基本医疗保险缴费期限内，到所属乡(镇)人社服务中心办理认定。若在规定缴费期限内未认定的，按普通人群缴费。

　　(2)在校学生基本医疗保险费是按学年度缴费，由学生所在学校统一代收代缴。

　　5.城镇居民基本医疗保险缴费期限有何规定?

　　城镇居民(在校学生除外)每年10月1日至12月25日须缴清次年城镇居民基本医疗保险费。

　　在校学生基本医疗保险费，每年9月份由学生所在学校统一收缴。

　　6.城镇居民基本医疗保险享受待遇时间有何规定?

　　城镇居民新参保，自办理参保缴费之日起3个月以后开始享受基本医疗保险待遇。在校学生自缴费次月起开始享受基本医疗保险待遇。城镇居民和在校学生享受时间的开始以入院时间为准，即参保人员住院入院时间须在开始享受基本医疗保险待遇时间后，发生符合规定的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金方予支付。

　　7.城镇居民(含在校学生)未按时缴费，会造成什么后果?

　　若城镇居民(含在校学生)未按时缴费，从中断缴费之日起停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。若中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。

　　8.什么是中断缴费?中断缴费后，办理续保缴费有何规定?

　　中断缴费(也称“脱保”)是指城镇居民到规定缴费截止日，仍没有缴纳医疗保险费的期间。

　　城镇居民参保后，中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员自缴费的次日起享受基本医疗保险待遇;中断缴费超过6个月的，只能重新参保。参保人员重新办理参保后，自重新办理参保缴费之日起3个月以后开始享受基本医疗保险待遇。

　　9.城镇居民保险关系发生变更后，如何处理?

　　参保居民在结算年度中出国定居、参军、户籍迁出、办理参加城镇职工医疗保险或死亡的，其城镇居民基本医疗保险关系自行中止，终止前所缴纳的城镇居民基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。再次参加城镇居民基本医疗保险的，视同首次参保。

　　10.居民参保后如何看病?

　　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人员在非安顺市定点医院就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。参保居民看病应持《安顺市城镇职工基本医疗保险证》到安顺市行政区域内的定点医院就诊，以便定点医院核查身份、结算减免(报销)医疗费用。若定点医院因设备设施、医疗技术或缺药等原因，不能为参保缴费人员提供城镇居民基本医疗保险服务的，由参保缴费人员所就医的定点医院提出转院建议，按城镇职工转诊转院规定办理后(急救抢救除外)，方可转上一级定点医疗机构或有特长的专科医院治疗。

　　11、什么是医疗保险定点医院?

　　医疗保险定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经安顺市人社行政部门审查批准，与本市各县区医保经办机构签订城镇居民医疗保险定点服务协议，为城镇居民提供医疗服务的医院。全市所有定点医院大门显眼处均悬挂有城镇居民定点医疗机构牌。

　　12.城镇居民如何办理转院?

　　城镇参保缴费居民办理转院规定同城镇职工基本医疗保险转诊转院规定。

　　13.参保缴费的城镇居民住院如何办理住院手续?

　　住院患者或家属凭医生开具的住院通知单到定点医院住院登记处，出示《安顺市城镇居民基本医疗保险证》、《社会保障卡》、明确患者参保身份、填写住院登记、交纳住院押金。

　　14.参保缴费的城镇居民住院发生的医疗费用如何结算报销?

　　(1)参保缴费居民在安顺市行政区域内的定点医院就医发生符合医保政策的医疗费用，出院时，由定点医院现场减免(报销)。对不符合政策规定的费用，由参保缴费居民用现金与定点医院结清。

　　(2)参保缴费居民按转诊转院规定办理转入安顺市行政区域外的定点医院就医发生符合医保政策的住院医疗费用，在治疗结束出院后，凭《安顺市城镇居民基本医疗保险证》、《社会保障卡》、身份证原件复印件以及盖有就医医院有效章的医疗费用票据、明细清单(若清单位未列清就医项目，需参保人员提供完整住院病历复印件：病历、医嘱、病程记录、护理记录、相关诊疗检查报告单等)、疾病诊断书、出院小结等到县社会保险事业局二楼服务大厅(城关镇红岩山路)申报审核报销。

　　(3)参保缴费居民在安顺市行政区域外的定点医院因急救抢救发生符合医保政策的医疗费用，在治疗结束出院后，凭所属乡(镇)人社服务中心或社区居委会有效证明、《安顺市城镇居民基本医疗保险证》、《社会保障卡》、身份证原件复印件以及盖有就医医院有效章的医疗费用票据、明细清单、疾病诊断书、出院小结、完整住院病历复印件(含病历、医嘱、病程记录、护理记录、相关诊疗检查报告单等)到县社会保险事业局二楼服务大厅(城关镇红岩山路)申报审核报销。

　　15.参保缴费的城镇居民住院有何待遇?

　　参保居民发生的符合医保政策规定的住院费用，“起付线”以内的费用由个人支付。“起付线”以上至最高支付限额10万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付65%;在二级医院住院的，基金支付75%;在一级及以下医院住院的，基金支付85%。

　　16.什么叫“起付线”?

　　起付线，是指基金开始支付参保缴费居民符合医保政策规定的住院医疗费用前，按规定必须由参保居民个人负担的医疗费用额度，通常也称为城镇居民基本医疗保险基金支付的“门槛”费。

　　17.城镇居民基本医疗保险“起付线”标准是怎样规定的?

　　参保缴费居民住院“起付线”分别为：三级医疗机构300元;二级医疗机构100元;一级及以下医疗机构0元。

　　18.参保缴费的城镇居民门诊特殊项目的医疗费用如何报销?

　　门诊特殊项目指参保人员癌症放疗、化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异药物治疗及治疗相关的符合基本医疗保险支付范围的门诊费用。城镇居民基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

　　19.城镇居民基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定?

　　城镇居民门诊特殊项目、住院用药和使用诊疗项目及服务设施支付标准，按照城镇职工基本医疗保险用药目录、诊疗项目、服务设施及支付标准执行。

　　20.参保居民对定点医院使用的药品、诊疗项目和一次性医用材料具有怎样的知情权?

　　定点医院在使用自费药品、诊疗项目、医用材料时，必须征得患者或其家属同意，并在医疗文书上签字。急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

　　21、哪些医疗费用医保基金不支付?

　　参保居民在下列情况发生的医疗费用，医保基金不予支付：

　　(1)在非城镇居民定点医疗机构发生的费用;

　　(2)参保居民中断缴费期间发生的费用;

　　(3)未按规定办理转院手续，参保居民自行前往安顺市医疗保险定点医院外的医疗机构就诊的费用;

　　(4)在国外或港、澳、台地区治疗的费用;

　　(5)城镇居民基本医疗保险的用药和诊疗目录外的费用;

　　(6)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用;

　　(7)交通事故、医疗事故等就医的;

　　(8)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残(精神病除外)就医的;

　　(9)属于工伤支付的医疗费用;

　　(10)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用;

　　(11)其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。

　　22.参保居民骗取医疗保险基金将如何处理?

　　参保缴费居民有下列行为的，中止医疗保险待遇，骗取医保待遇的，按规定责令退还;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　(1)将《安顺市城镇居民基本医疗保险证》或社会障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的;

　　(2)伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;

　　(3)提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的;

　　(4)超剂量、超范围购药、囤积药品和检查治疗项目等套取医疗保险基金的;

　　(5)以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金行为的。

　　23.对哪些医疗服务违规行为可举报投诉?

　　(1)定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院等套取医疗保险基金的;

　　(2)定点医疗机构将非医疗保险的病种、药品、项目恶意列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的;

　　(3)定点医疗机构为参保居民提供虚假证明材料,套取医疗保险基金的;

　　(4)定点医院与参保缴费居民共同套取医疗保险基金的;

　　(5)参保居民提供虚假证明材料,套取医疗保险基金的;

　　(6)其他严重违反医疗保险规定和侵害参保居民利益的。

　　举报电话：0853-6220290　0853-6220229

　　附：1.镇宁自治县城镇居民基本医疗保险经办机构;