2018年长沙城乡居民基本医保普通门诊统筹细则

　　近日，长沙市人社局、长沙市财政局印发了《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》（以下简称《细则》），在重点保障参保人员住院医疗需求的基础上，将普通疾病门诊纳入医疗保险支付范围，扩大了门诊报销范围、提高了门诊支付限额及报销比例，进一步减轻了参保居民门诊医疗费用负担。

　　2007年，长沙市启动城镇居民医保，将职工医保制度范围外的城镇居民纳入医疗保险保障范围；2010年，率先全省实施基本医疗保险城乡统筹，打破城乡二元分割，实现城乡居民同城同待遇，“城里乡里一个样”；2011年12月，率先全省出台城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法，首次将门诊费用纳入医保报销范围；2015年12月，城乡居民大病保险政策全面落地实施；2016年9月，实施大病保险特殊药品支付制度；2017年，出台新的《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》，提高基本医疗保险最高支付限额……

　　2018年，根据前期工作实践，长沙市进一步完善城乡居民门诊统筹管理机制，提升门诊支付待遇。一路走来，长沙市医保政策日趋完善，医保待遇逐步提高，真正保障了城乡居民“病有所医”。

　　细则规定

　　1、报得越来越多：年度内最高支付限额800元

　　“城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。”据悉，《细则》适用于参加了城乡居民基本医疗保险且按照相关规定足额缴纳了基本医疗保险参保费的参保居民。

　　根据《细则》规定，参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊，一个结算年度内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元，门诊统筹资金按照村卫生室的支付比例为70%，参保居民自负30%；乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%，参保居民自负40%；院校校医院或医务室支付比例为70%，参保大中专学生、以学校为单位整体参保的普通学生自负30%的标准支付。

　　《细则》明确，在非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；住院期间发生的门诊统筹的医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的门诊医疗费用；应当由第三人负担的门诊医疗费用；应当由公共卫生负担的门诊医疗费用不纳入门诊统筹资金支付范围。

　　2、结算越来越方便：参保居民只需支付个人自负部分

　　据悉，城乡居民基本医疗保险普通门诊就医将实行定点管理。参保居民在办理参保手续时，可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中，自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。

　　参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的，默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊统筹医疗服务机构；参保大中专学生、以学校为单位整体参保的普通学生门诊统筹医疗服务机构为所属院校按相关规定指定的院校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。

　　参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时，要出示社会保障卡，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。

　　《细则》规定，参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分，应由门诊统筹资金支付的部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构按月据实结算。

　　2011年3月，长沙市实现基本医疗保险城乡统筹，新型农村合作医疗和城镇居民医保并轨为城乡居民基本医疗保险，全市居民不分城乡差异、不分区域，统一参加城乡居民基本医疗保险。为了拓宽城乡居民医疗保障功能、降低参保居民门诊医疗费用负担，长沙先行先试，作为全国14个重点联系城市之一，制定出台《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（长人社发［2011］120号），率先实施城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并创新性地推行了“额度人头包干、费用定额结算、就医基层首诊、上下双向转诊”的门诊统筹模式，得到了人社部的高度肯定，并作为成功经验面向全国推广。

　　“这一政策在完善全市城乡居民普通门诊政策体系、实施规范管理、指导城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作开展方面发挥了巨大的现实作用。”长沙市人社局有关负责人介绍。自2012年至2017年12月，仅市本级就有244.46万人次享受了门诊统筹待遇，报销门诊费用共计8630.23万元。但随着国家和省市医药卫生体制改革的逐步深入，城乡居民医保各项改革攻坚任务对门诊统筹工作提出更高要求。

　　正是在这一背景下，长沙市人社局根据省人社厅有关政策制定实施《细则》，在政策层面建立了全市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹机制。

　　“《细则》的颁布实施，将使广大城乡居民稳步受益。”该负责人介绍，《细则》在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，将城乡居民参保患者门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，减轻了居民门诊医疗费用负担，进一步缓解了老百姓“看病贵、看病难”问题。

　　此外，通过开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹，有力地提高全市城乡居民医疗保障水平，拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担。依托村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构推进门诊统筹工作，在方便群众就医、降低医疗成本的基础上，引导形成“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的医疗服务格局。

　　医保惠民政策：

　　1 城乡居民大病保险：2015年12月，长沙出台《长沙市城乡居民大病保险实施方案》，首次实施城乡居民大病保险，进一步避免参保人员因病致贫、因病返贫。2015年至2017年12月，我市城乡居民大病保险基金为47395名大病参保患者报销大病医疗费用5.4亿元。

　　政策规定：参保居民个人负担的合规费用累计超过2万元的（其中低保困难群众起付线降低50%，为1万元），分四段进行累计补偿，起付标准3万元（含）部分报销50%，3万元至8万元（含）部分报销60%，8万元至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。

　　2 大病保险特殊药品支付制度

　　2016年9月，长沙启动大病保险特殊药品支付制度，将“尼洛替尼”等16种治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的特殊药品，实施按比例基金支付，减轻大病患者的医疗费用负担。自启动以来，长沙市大病特药工作获得省厅高度肯定，在全省工作会议上作了典型经验介绍。截至2018年4月，我市共为3230名大病保险患者报销特殊药品费用近1亿元。

　　政策规定：特保待遇包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。其中，在大病保险支付待遇方面，特药费用支付不另行设立起付线。一个参保年度内，职工医保和城乡居民医保参保患者发生符合规定的特药费用，职工按照特药的医保结算价格纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付。6万元以内（含6万元）职工按70%、城乡居民按60%支付；6万元以上12万元以内（含12万元）职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。

　　3 城乡居民医保新规缓解因病致贫

　　2017年6月，长沙市按照国家、省有关城乡居民医疗保险的相关规定，以民生为本为根本要求，从维护城乡居民医疗权益、保障医保待遇出发，结合长沙市城乡居民的医疗需求以及医保运行的实际情况，制定了《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》，进一步完善全市城乡居民医疗保障体系，提高全市城乡居民医疗保障水平。

　　政策规定：一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额由原来的10万元提高至15万元。

　　参保人员在统筹地区基本医疗保险协议管理医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付，其中乡镇卫生院、社区卫生服务机构支付比例由80%提高至85%；县级二类收费标准医疗机构由60%提高至70%；其他二类收费标准医疗机构由60%提高至65%；市级一类收费标准医疗机构由50%提高至60%。

　　城乡居民医保基金设置住院起付标准，住院起付标准具体为：乡镇卫生院、社区卫生服务机构为200元；三类收费标准医疗机构为300元；二类收费标准医疗机构为500元；市级一类收费标准医疗机构为1100元。一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

　　4 省内外异地就医结算走向通途

　　2017年8月，我市全面实现基本医疗保险跨省异地住院医疗费用直接结算，目前共有48家医院接入国家异地就医结算平台，迄今为止异地就医结算系统运行平稳，省内省外异地就医结算走向通途，老百姓真正享受到了高效便捷的医保异地结算服务。目前，已有16389名参保人员完成异地备案登记，共有2000多人享受到了异地就医结算这一便民服务。

　　政策规定：三类参保人员在统筹区外基本医疗保险协议医疗机构住院发生的医疗费用，可以纳入直接结算范围。三类参保人员分别是异地安置参保人员，指在异地定居并且户籍迁入定居地的退休人员、在异地长期居住生活且符合参保地规定的人员和用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；异地转诊参保人员，指符合参保地异地转诊规定的人员；异地急诊参保人员，指在统筹区外务工、出差、探亲、旅游等因急诊抢救需住院治疗的人员。

　　办理异地就医直接结算实行登记备案管理。未办理登记备案手续、在异地住院的参保人员将无法享受异地就医直接结算服务。另外，普通门（急）诊医疗费用（因突发疾病进行门诊急救或抢救72小时内转住院的医疗费用除外）及意外伤害的住院医疗费用不纳入异地就医直接结算范围。

　　参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围：

　　（一）村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；

　　（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；

　　（三）诊疗项目：

　　1.诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；

　　2.治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；

　　3.门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；

　　4.基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。

　　（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；

　　（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包括基本医疗服务。

　　（六）其他符合国家、省、市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。