2014年浦东新区农村合作医疗参保须知

2014年浦东新区农村合作医疗参保须知　　一、参保对象　　（一）本区具有农业户籍，未纳入城镇基本医疗保障的农业人口（含未转入本市居民户口，具有合法婚姻证明，与本区内具有农业户籍居民结婚、且无其他医疗保障的来沪人员），以家庭为单位自愿参加合作医疗保险。

　　（二）2012年7月1日之前征地镇保人员可在合作医疗门诊统筹和镇保门诊统筹中自愿选择参保。选择参加合作医疗门诊统筹的人员，在合作医疗集中参保期间（11月21日至12月20日）可随家庭成员一同参保，不得中途参保；选择参加镇保门诊统筹的人员，由人保部门办理参保手续。2012年7月1日后征地镇保人员自动纳入镇保门诊统筹。

　　二、参保流程

　　参加合作医疗人员（含镇保人员参加合作医疗门诊统筹）的登记缴费期为11月21日至12月20日。登记缴费期内，参保人员持本人身份证、社保卡、户口簿等相关证件，以家庭为单位主动到户籍所在地的村（居）委会办理登记缴费手续。未能在登记缴费期内缴费者，视作放弃参保。参保人如不符合浦东新区农村合作医疗参保对象者，一经查出，其将不能享受浦东新区合作医疗保险待遇，并且不予退还已缴纳的参加合作医疗个人缴纳款。（不符合参保的对象含：职工遗属、落政、经简、下放工人、少儿保险、城保、居保等已纳入基本医疗保障的人员。）

　　三、筹资标准

　　2014年浦东新区合作医疗筹资标准，个人缴费320元/人，政府和集体补贴1180元/人，筹资合计1500元/人（具体以区政府文件为准）。

　　四、定点医疗机构

　　（一）首诊定点医疗机构：所属镇村卫生室（所）、社区卫生服务中心及分中心（站）。

　　（二）区属转诊定点医院：上海市东方医院、上海市浦东医院、浦东新区人民医院、浦东新区周浦医院、浦东新区中医医院、浦东新区光明中医医院、浦东新区南华医院、浦东新区传染病医院、浦东新区精神卫生中心、浦东新区南汇精神卫生中心、浦东新区妇幼保健医院（所）、浦东新区老年医院、浦东新区肺科医院、浦东新区浦南医院、浦东新区第七人民医院、浦东新区公利医院、浦东新区眼牙病防治所。

　　（三）市属转诊定点医院: 上海市第六人民医院（东院），复旦大学附属中山医院、华山医院、儿科医院、肿瘤医院、五官科医院、妇产科医院、华东医院，上海市公共卫生临床中心，上海交通大学附属瑞金医院、新华医院、第九人民医院、浦东儿童医学中心、仁济医院、国际和平妇幼保健院，上海中医学大学附属龙华医院、曙光医院，上海市精神卫生中心、上海市胸科医院、上海长征医院、上海长海医院、上海东方肝胆医院、上海市肺科医院、上海市儿童医院、上海市第一人民医院、上海市第一妇婴保健院。

　　（四）民营医院：安达医院、杨思医院（仅限于指定区域内实时结算）。

　　五、转诊规定

　　参保人员首诊应当在村卫生室（所）、社区卫生服务中心及分中心（站），到上级医院就诊，须逐级转诊，如不经社区卫生服务中心电子转诊直接至上级医院就诊的不予实时结算,事后减半报销。急诊病人无须事先转诊,事后报销时可到社区卫生服务中心或合作医疗事务所申请补办转诊手续。

　　六、补偿规定

　　（一）门急诊所发生的医疗费用设300元起付标准(不含村卫生室),一年内医疗费用累计超过300元的部分,由统筹基金按一定比例支付, 剩余部分由个人自负。当年度个人累计补偿金额不足300元的结余部分可抵冲下年度起付标准。门急诊及住院（含门诊大病）基本医疗补偿,全年累计封顶为105000元；一年内发生的政策可报医疗费用，在基本医疗补偿后,自负费用累计超出8000元(上年度浦东新区农民人均可支配收入50%)以上部分按70%比例大病减贫(大病保险)，全年累计封顶为100000元；门急诊、住院、大病减贫(大病保险)，全年合计最高限额205000元/人/年。

　　政策范围内门急诊及住院医疗费补偿比例列表如下：

　　各级医疗机构 村卫生室 所在地社区中心 区属医院 市属医院

　　门急诊补偿比例 80% 70% 60% 50%

　　住院补偿比例 —— 80% 75% 50%

　　(二)门诊大病范围：恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、尿毒症透析和重症精神病。

　　(三)未经社区卫生服务中心转诊直接至区、市定点医院就诊及未经镇合作医疗事务所审核备案跨定点社区就诊的费用减半报销；有特殊情况在本市非定点公立医院就诊费用按照25%比例报销。　以上三种特殊情况同时不享受大病减贫。

　　(四)镇保人员选择参加合作医疗门急诊统筹,只享受合作医疗门急诊医疗费补偿待遇，住院(含门诊大病)享受镇保医疗费补偿待遇。镇保参合人员门急诊费用结报，必须剔除账户支付等已支付费用。

　　（五）参加合作医疗人员不能重复参保和重复享受基本医疗保险待遇，参保期间一经发现有城镇医疗保险或在参保期间纳入城镇医疗保险（以医疗保险网信息为准），合作医疗自动终止，且不退还参保费用。已纳入城镇医疗保险的农业人口因故中止城镇医疗保险，可凭身份证、社保卡、户口簿、退工单、村委会证明、城保封存证明等相关材料,在当年度三个月内参加农村合作医疗，可享受城镇医疗保险和合作医疗无缝衔接，不及时参保者在无保障期间发生的医疗费合作医疗不予解决。

　　（六）浦东新区合作医疗药品补偿目录和医疗项目补偿范围，按照本市城镇职工医疗保险规定及本区新型农村合作医疗制度实施细则执行。

　　七、补偿资料和时限规定

　　已开通合作医疗实时结算的定点医疗机构必须由信息系统结算支付。未实时结算的定点医疗机构，事后办理医疗费用报销手续时必须提供新农合社保卡、医疗费发票原件、病历记录、医疗保险清单、转诊证明、出院小结、各镇指定的银行活期存折等材料。分娩结报应另附计划内生育证明，结婚证原件、生育证明（三联单），出生证（绿色的本子）。意外伤病人和特殊诊疗费用等应另附异常支付调查审核表。未实时结算的医疗费发票必须在30天内到所在镇合作医疗事务所办理报销手续，年底发生的医疗费发票最迟不超过下年度1月10日，逾期不报，视作自动放弃。

　　八、附则

　　本参保须知由所在镇合作医疗事务所负责解释。

　　可以参加医疗保险当然是好事，那也要单位愿意出钱才行啊。”听说省劳动和社会保障厅出台了农民工可以参加医疗保险的新政策，来自宁乡的农民工黄师傅有点将信将疑。

　　黄师傅在长沙市新中路口附近某工地做工，按他的说法，“如果做事出了意外受伤，施工单位还是会按比例负担一些费用，但平常有个病痛就全靠自己了。”而按我省劳动保障部门昨日公布的《关于农民工参加医疗保险的指导意见》，所有用人单位都应当在招用农民工的３０天内，为他们办理医疗保险的参保手续。

　　要用人单位自愿拿钱为农民工办医保显然有难度，这一利好政策能否惠及广大农民工？省劳动和社会保障厅医保处副处长张佳之说，如果用人单位不按规定参保或及时足额缴纳医疗保险费，农民工因病发生的医疗费用，单位要参照当地农民工医疗保险待遇的规定予以报销。否则，农民工可以向单位所在地的劳动保障监察机构举报投诉。