2015年天津职工基本医保参保缴费及待遇有关问题政策解读

　　2015年天津职工基本医保参保缴费及待遇有关问题政策解读 今年12月1日起，天津市将正式执行《关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知》。本期医保服务台针对该政策中涉及个人参保人员的部分进行详细指南。

　　关于参保缴费方面。已参加职工基本养老保险的无雇工个体工商户、非全日制从业及其他灵活就业人员，可以个人身份参加职工基本医保，缴费比例为8%。

　　关于医保待遇等待期。个人参保人员医疗保险等待期为六个月，即个人参保人员自连续缴费满六个月起，本人就医发生的医疗费用医保才予以报销。两类个人参保人员可自缴费之月起享受待遇，一是与用人单位终止、解除劳动合同的人员和领取失业保险金期满后两个月内参保的人员；二是按规定向前补缴养老保险费，且一并向前连续补缴五年及以上的医疗保险费的人员。

　　关于中断缴费及补缴费。共分三种情况：一是连续缴费满六个月后中断缴费不超过六个月，并且当年中断缴纳的医疗保险费在次年3月份(含)以前办理补缴的，中断缴费期间发生的医疗费用按规定报销；二是连续缴费未满六个月中断缴费，且在中断缴费后六个月内恢复缴费并及时足额补缴的，视为连续缴费，自连续缴费满六个月起，发生的医疗费用按规定报销；三是连续中断缴费超过六个月，自恢复缴费之月起连续缴费满六个月后，发生的医疗费用按规定报销。

　　关于退休人员补缴费及待遇。个人参保人员不足规定医疗保险缴费年限的(男满25年、女满20年，且在本市实际缴费年限满5年)，可在办理退休手续时，按照当年缴费标准及所差年限，一次性补足应缴纳的医疗保险费。对于已经办理退休手续的人员，不足上述缴费年限的，按照办理补缴时个人参保规定的当年缴费基数办理，一次性补足所差年限，自补足之月起发生的医疗费用按规定报销。

　　关于补缴费利息。个人补缴医疗保险费的，按规定加收利息。补缴2011年6月份(含)以前的基本医疗保险费，补缴利息计算开始时间按照2005年3月执行。

　　参保人员门诊特殊病登记指南

　　办理登记流程

　　-患门特病的参保人员，应及时到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断定点医院申请办理门特病登记；

　　-参保患者到医院医保科申领《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》(以下简称《审批表》)，据实填写个人基础信息，在一级、二级和三级综合医院以及三级专科医院(不含糖尿病)中选择1—4家(同一级别医院只能选择1家)作为门特病治疗医院；癫痫、紫癜、再障病人只能选择一家医院；参保患者可再选一家定点零售药店购药；

　　-参保患者持《审批表》到相关诊疗科室，由指定门特病诊断主任医师做出明确诊断，据实填写《审批表》相关内容并签署姓名；

　　-参保患者到医院医保科办理登记事宜。若因网络故障等特殊原因，医院无法办理门特登记时，参保人员携带所需材料到参保所在地社保分中心申办门特登记。

　　办理登记时需携带的材料

　　-社会保障卡、居民身份证；

　　- 《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》；

　　-最近一次检查结果和相关就诊记录；

　　-定点门特联网医院开具的诊断证明，并加盖医院医保科公章和医院诊断证明章。

　　办理时间工作日

　　办理登记时限

　　-定点医院联网登记：自医院上传信息72小时内审批确认(糖尿病鉴定登记即时审核)； -社保分中心登记：受理当日办结。

　　特别提示

　　-若参保患者需要变更治疗医院，患者本人或代理人持《门诊特殊病种登记审批表》到原登记医院申请变更。填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种治疗医院变更申请表》，请诊断医院予以变更。

　　-门特病登记有效时间为两年。除糖尿病外的门特登记应在有效截止时间前一个月内到门特病登记诊断医院申办门特病复查登记。

　　-参保糖尿病患者如需办理门诊特殊病种登记，应到指定的15家鉴定机构进行糖尿病门特鉴定。办理糖尿病门特登记时，可就近选择1家三级医院、1家二级医院、1家一级医院(含门诊部)作为糖尿病门特医疗服务机构，同时还可以就近选择1家定点零售药店，签约糖尿病按人头付费试点医院的患者，仅可在签约医院就诊，如需转诊转院由签约医院负责。对于确需变更治疗医院的，参保患者可就近到具有糖尿病治疗医院变更资格的医院申请变更，但每年只能变更一次。

　　-本市13种门特病种类：肾透析、肾移植术后抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异治疗；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜等。