大病保险热点问题解答：谁能参保？保费多少？大病是指什么病？

　　大病保险热点问题解答：谁能参保？保费多少？大病是指什么病？2012年国家六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《指导意见》），其中涉及到参保对象、保费、大病界限、报销比例、用药范围等具体实施内容。那么，城乡居民的健康账本会因此发生什么样的变化？

　　一问：谁能参保？

　　城乡居民皆可参保，但“职工”除外

　　此次大病医保政策的保障对象针对的是“城乡居民”。

　　目前，我国基本医保主要有三种：城镇居民医保、新农合医保以及职工医保。“城乡居民”指已参加城镇居民医保和新农合医保的人。在某些地区，城镇居民医保与新农合医保已逐步并轨，合二为一。而新生儿、中小学以及高校在读学生等，皆在城乡居民之列。

　　因为早在城乡居民大病医保政策之前，职工医保就已有大病报销部分，所以此次的参保对象不再包括职工医保参保对象了。职工医保与居民医保是两个不同的保障系统，缴费基础不同，报销比例、进入大病报销的标准以及最高报销限额也都不相同。比如湖南城乡居民符合基本医疗报销范畴的费用中，自付部分全年累计超过所在市州确定的大病保险补偿起付线，即可进行大病保险补偿。而职工医保基本医疗报销比例相对更高，基本医疗的报销限额也更大。

　　二问：保费多少？

　　不增加缴费，不额外办理，二次报销自动结算

　　根据《指导意见》规定，城乡居民大病医保政策并非另外增加“大病医保”险种，参保人员不需要另外办理手续，也不必额外缴费。说到底，只是在基本医保政策基础上的“二次报销”。也就是说，只要参加了城乡居民医保的参保人，自动享有大病医保的报销待遇。如果参保人患大病、发生高额医疗费，在城镇居民医保、新农合报销之后，对个人自付部分再进行二次报销。

　　需要提醒的是，要享受大病医保的报销待遇，就必须遵守当地城乡居民医保的政策规定。比如大病医保待遇和基本医保待遇的享受时间是同步的。也就是说，要享受下一年度的医保待遇，必须在当地规定的时间内完成足额缴费，比如长沙城乡居民要享受2015年的大病医保，就要在2014年12月底前完成缴费，逾期不受理。

　　三问：大病是指什么病？

　　大病并非划定疾病范围，而是花钱多的病

　　按照《指导意见》对“大病”的定义，简单来说就是花钱多的疾病，至于多少钱算多，则以城乡居民的年收入为界定。

　　如果在某种疾病的治疗费用上，超过了城镇居民一年的平均可支配收入，或者农村居民一年的人均收入，便可认定该疾病属于大病范畴。比如湖南2014年城镇居民可支配收入为2.657万元，农村居民年人均收入为9892元，超过这两个数字的治疗费用都可以列入大病报销范围。

　　不过，由于各地的收入水平不一样，所以大病的具体界定标准，依照各地的不同情况而定。

　　四问：报销比例是多少？报销额度封顶吗？

　　报销比例最低50%；有的地区设最高限额，有的不封顶

　　按照《指导意见》规定，大病医保的实际支付比例要不低于50%。在目前已实施的省份中，各地报销比例不一，低的有50%，高的有80%。

　　至于报销的最高额度是否封顶，各地政策也不一样。部分地区不设置封顶线，比如北京、辽宁、吉林、甘肃等地。但大部分地区出于对大病医保运行风险的把控，普遍设定赔付限额。

　　到底能报多少呢？以湖南为例：比如一个参合农村居民，患大病共花了15万元，假定基本医保报销了9万元，个人需支付的医疗费用还有6万元，其中合规医疗费用为4.7万元。根据政策设计，若大病报销的起付线为1万元，起付线以上的3.7万元分两段报销。3万元可以报销50%，即1.5万元；0.7万元可以报销60%，即0.42万元，加起来“大病保险”实际可再报销1.92万元。加上基本医保最初报销的9万元，患者一共报销达10.92万元，实际报销比例达到72.8%。

　　对于多数大病来说，在最高金额以内的费用，已能满足治疗的需要。但对某些花费巨大的疾病来说，最高报销金额的限制，即封顶线的高低，就至关重要了。

　　五问：什么医药费用都能报销吗？

　　所有报销都要在“基本目录”圈内

　　无论报销比例多少，报销限额高低，其针对的都是符合基本医疗保险报销范围内的费用。这意味着，一些药品和治疗费用进不了医保范围。很多地方大病医保的报销费用，针对的是“参保人员住院或进行门诊特定项目的治疗发生基本医疗费用”。而普通门诊等花费就不能累计计算。同时，如果药物不属于基本药物目录内，其对应费用也不能累计计算。再比如儿童白血病，分几种疾病类型，不同类型治疗手段或不一样，针对不同患者，医院治疗方案也会有所不同。若要符合报销条件，患者就必须按照规定给出的治疗路径（办法）医治。

　　值得欣慰的是，很多省份会在国家基本医保目录的基础上，根据各自的实际情况增加一些大病的治疗药物。比如江西，就增加了用于白血病、肝病、乳腺癌等疾病的特殊治疗药物。

　　因此，所产生的医药费是否在报销的“基本目录”里，就需要查询当地的政策。可以登录当地社保局、卫生局的网站查看，或亲自到社保局、卫生局进行相关的政策咨询。

　　六问：大病医保报销后，还能得到民政医疗救助吗？

　　仍可申请民政部门的疾病医疗救助

　　“大病花费往往高达数十万元，即便提高了报销比例，贫困人群也难以承担。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，对于贫困人群，还有问题未能解决。

　　大病医保二次报销后，个人负担的医药费依然不堪重负时，怎么办？《指导意见》给出的答案是：还可以申请民政部门的重特大疾病医疗救助。这部分救助，与大病医保的报销待遇不矛盾。相应的救助标准等，各地具体政策不同，需要到当地民政部门咨询、办理。