福建省福州市城镇居民基本医疗保险试行办法

　　福州市城镇居民基本医疗保险试行办法

　　[文号：榕政综[2007]249号

　　第一章 总则

　　第一条 为保障我市城镇居民的基本医疗需求，构建和谐社会，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：

　　（一） 坚持低水平起步，筹资水平和保障水平与社会经济发展水平相适应。

　　（二） 坚持基本保障，重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗，逐步提高保障水平。

　　（三） 坚持自愿原则,实行属地管理。

　　（四） 坚持家庭缴费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制。

　　（五） 坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的衔接。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分县（市）区管理。城镇居民基本医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。

　　第二章 参保范围

　　第四条 本行政辖区内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民，符合以下情形之一的，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：

　　（一） 具有本市城镇居民户籍，男60周岁、女55周岁以上的老年人；

　　（二） 具有本市城镇居民户籍，18周岁以上劳动年龄段内非从业人员；

　　（三） 具有本市城镇居民户籍，18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；

　　（四） 在本市的中小学、职业高中、中专、技校在校学生。

　　以上（一）、（二）条人员简称为“成年人”；（三）、（四）条人员简称“未成年人”。

　　以上参保对象中已参加新型农村合作医疗的，可继续按原办法参保，或依照本办法规定参保。非从业人员一旦就业，应当参加城镇职工基本医疗保险。

　　第五条 原则上以家庭、学校为单位按属地原则自愿参加城镇居民基本医疗保险。高等院校全日制学生的医疗保险根据国家部署另行制定。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险基金来源：

　　（一） 家庭、个人缴费为基金主要来源；

　　（二） 基金的利息收入和增值收入；

　　（三） 政府补助；

　　（四） 法律、法规规定的其它收入。

　　城镇居民基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费。

　　第七条 成年人及18周岁以下非在校学生、学龄前儿童向户籍所在地社区劳动保障工作站申请参保登记并缴纳医疗保险费。在校学生向所在学校申请参保登记并缴纳医疗保险费。

　　以社区劳动保障工作站、学校为单位统一向所在地的医疗保险中心受理窗口办理上述人员参保登记和缴纳医疗保险费手续。

　　政府对社区劳动保障工作站、学校按参保人数每人2元的标准给予经费补助。其中鼓楼、台江、晋安、仓山区由市、区两级政府各分担50%。其他县（市）区由同级政府承担。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。城镇居民医疗保险申报缴费期为每年的10月8日至11月30日。城镇居民在申报缴费期内按规定办理了参保或续保登记手续，并向医保经办机构一次性缴纳下一年度医疗保险费的，从申报缴费的次年1月起享受城镇居民医疗保险待遇。

　　新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记申报手续，并按规定一次性缴纳当年的医疗保险费。新生儿在出生后三个月内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇；在出生三个月后参保的，从参保之日起享受医疗保险待遇。

　　第九条 城镇居民未在规定的申报缴费期内参保或续保的，只能于下一年度城镇居民医疗保险申报缴费期内办理参保或续保缴费手续。缴费中断期间发生的医疗费用，城镇居民医疗保险基金不予支付。

　　第十条 城镇居民基本医疗保险费的筹资标准及政府补助办法：

　　（一） 成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年300元，其中政府补助150元，参保个人缴纳150元；

　　（二） 未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年80元，其中政府补助40元，参保个人缴纳40元；

　　（三） 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员，参保个人缴纳部分由政府再予全额补助；低收入家庭等特困居民参保个人缴纳部分政府补助办法另行制定。

　　（四） 政府补助部分分别由中央、省、市、县（市）区政府按比例分担。除中央和省级政府补助外，由市、县（市）区政府按以下比例分担：

　　1、鼓楼区、台江区、晋安区、仓山区、连江县、罗源县按市、县（区）1：1比例分担；

　　2、马尾区、福清市、长乐市、闽侯县按市、县（市）区1：9比例分担；

　　3、闽清县、永泰县、平潭县由市政府全额补助。

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。增加儿童专科定点医疗机构。增补劳动保障行政部门规定的儿科常用药品和诊疗项目，便利未成年人就诊。

　　第十二条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围为参保人员在定点医疗机构住院就医和门诊大病就诊的医疗费。

　　门诊大病病种及治疗项目包括：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；（2）重症尿毒症透析；（3）器官移植抗排异反应治疗；（4）精神分裂症治疗；（5）高血压；（6）糖尿病。

　　参保人员门诊大病病种及治疗项目，由二级以上定点综合性医院和专科医院负责指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断，报属地医疗保险管理中心审核确认。

　　第十三条 参保人员首次住院所发生的符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金支付的起付标准如下：

　　医院等级→

　　参保人员↓

　　三甲（不含专科） 三乙、二甲以及二甲以上专科 二乙、一级 社区卫生

　　服务中心、

　　乡镇卫生院

　　成年人 1000元 500元 400元 200元

　　未成年人 600元 300元 200元 100元

　　参保人员年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。

　　第十四条 参保人员门诊大病所发生的符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金支付的起付标准与首次住院的起付标准相同。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。

　　第十五条 城镇居民基本医疗保险基金保险年度内最高支付限额为35000元。超过最高支付限额以上的医疗费用，由市劳动保障局会同市财政局另行制定办法解决。

　　第十六条 参保人员住院、门诊大病的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按以下标准支付：

　　医院等级→

　　参保人员↓

　　三甲（不含专科） 三乙、二甲以及二甲以上专科 二乙、一级 社区卫生

　　服务中心、

　　乡镇卫生院

　　成年人 40% 50% 60% 70%

　　未成年人 40% 50% 60% 70%

　　精神分裂症治疗、高血压、糖尿病门诊医疗费由城镇居民医疗保险基金按以上标准的60%支付。其中高血压、糖尿病门诊医疗费年度内最高支付限额分别为3000元。

　　重度残疾人、低保人员等特困群体个人负担有困难的，可通过社会医疗救助、社会捐助等方式帮助解决。

　　第十七条 参保人员发生的下列费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付：

　　（一）在非定点医疗机构就诊的医疗费用（抢救除外）；

　　（二）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用；

　　（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用；

　　（四）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用；

　　（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；

　　（六）未经批准擅自转外就医的医疗费用；

　　（七）已由其它险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用。

　　（八）国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

　　第十八条 医疗保险管理中心负责制发医疗保险卡，作为城镇参保居民就医、结算医疗费用的专用凭证。

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保人员应持本人医疗保险卡到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。医疗保险卡由本人保管使用，不得转借他人使用。

　　城镇居民医疗保险卡收取制作成本费。参保人员首次领取的医保卡制作成本费由政府支付。参保人员医保卡遗失、损坏，补卡的费用由个人支付。

　　第二十条 参保人员病情经定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的，报医疗保险管理中心批准后，其在转入医院发生的住院医疗费，城镇居民基本医疗保险基金按本办法第十六条规定的支付标准的80%支付。

　　第六章 管理与监督

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险是一项重大的民生工程。城镇居民基本医疗保险试点工作由市医疗保险制度改革工作领导小组负责组织协调和宏观指导。各级政府应切实加强组织领导，精心组织实施。劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督等有关部门应密切配合，各司其职，加快推进各项配套改革，为推进城镇居民基本医疗保险制度实施创造良好环境、提供有力支持。

　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险具体业务由各级医疗保险管理中心负责。各级政府应加强医疗保险经办机构建设，建立与医疗保险业务发展相适应的人员配置机制和经费保障机制。在鼓楼、台江、仓山、晋安区增设市医疗保险管理中心受理窗口。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。财政、劳动保障部门负责对城镇居民医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对城镇居民基本医疗保险的收支情况和管理情况例行审计。各级社会保险基金监督委员会应加强对基本医疗保险基金使用和管理情况的监督。

　　第二十四条 以城镇职工医疗保险管理信息系统为依托，对现有医保系统进行升级改造，建设集城镇职工医保与居民医保为一体的医疗保险管理信息系统。

　　第二十五条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险管理中心有权拒付。已经给付的，应依法责令退还；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　第七章 附则

　　第二十六条 市劳动保障部门会同市财政部门，可根据社会经济发展及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险费筹资标准、政府补助办法和医疗保险待遇等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

　　第二十七条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释