无锡大病保险不设最高支付限额 中国人寿建保险专管员团队

　　无锡大病保险不设最高支付限额 中国人寿建保险专管员团队 为贯彻落实国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以及江苏省《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》文件精神，进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，2013年9月1日，无锡市率先在省内启动实施了城乡居民大病保险制度。截至2015年7月底，全市共有30574人享受大病保险待遇，补助资金达1.94亿元，其中补助金额超过1万元的有4924人，最高补助金额达49.21万元。大病保险制度的实施，有效提高了无锡市参保人员的重特大疾病的医疗补偿水平，对缓解“因病致贫，因病返贫”的社会难题发挥了重要作用。

　　政府主导市场运作

　　无锡市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府公开招标，由中标的4家商业保险公司组成共保体，由首席承保人中国人寿无锡公司负责具体运营工作。同时，按照大病保险服务协议，在保证参保人信息安全，防止信息外泄的基础上，加强大病保险基金监督，通过实时监控、日常抽查、建立投诉受理和接受社会多方参与等渠道，加强大病保险基金监管。

　　参保人员面广量大

　　无锡市大病保险政策覆盖市区居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的参保人员。目前，大病保险参保人数达296万人。

　　基本医疗保险“买单”

　　大病保险资金分别从职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金结余中划拨，不足部分，由补充医疗保险基金弥补。参保人员不需自行缴费。2014年1月至今，基本医疗保险共拨付大病保险资金1.16亿元。

　　不设最高支付限额

　　本市城乡居民大病保险待遇按照“分段计算、累加给付”的原则确定，报销比例达到50%以上，补助金额不设最高支付限额。

　　建保险专管员团队

　　2014年1月1日起，中国人寿无锡市分公司作为项目首席承保人独家负责开展无锡市城乡居民大病保险运营工作，并专项招募具有临床医学、护理学、药学、财务、信息等专业人员，组建一支专业大病保险专管员团队，专职从事大病保险服务工作。大病保险专管员设置驻院代表、巡查人员、社保报销、医保监控四个岗位，经社保部门政策法规、业务知识和技能培训考核通过后，授予“无锡市大病保险专管员”上岗资格，协助社保经办机构对参保人、医师、定点医疗机构采取常规检查、专项检查、举报检查、医保监控等稽核形式，进行事前、事中、事后监督。目前已进驻市区14家二、三级医疗机构，提供的服务包括大病政策咨询、临床慰问、医疗费用核查、外伤案件审核调查等。

　　服务监督体系完善

　　无锡市还具有较为完善的大病保险服务和监督体系。通过信息化手段实现“一站式”联网报销结算，既不需要二次报销，也不需要个人垫付。同时，建立大病保险病历检查专家库，负责实施定点医疗机构住院病历的检查工作；建立大病保险专家仲裁组，负责大病保险核查过程中产生的重大争议的裁定。此外，还建立了外伤审核调查制度，运用商业保险健全的服务网络和丰富的调查经验，对因意外伤害住院的参保人员进行审核排查，避免医保基金不合理的支出；建立了大病保险联席会议制度，协商解决大病保险制度在推进过程中出现的问题。