湖北省基本医保定点医疗机构医保服务行为管理规则（暂行）

　　湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则（暂行）

　　第一章  总  则

　　第一条  为了规范基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的医保服务行为，推进定点医疗机构医保服务诚信体系建设，提高基本医疗保险基金使用效率，维护基本医疗保险参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）等法律、法规和国家有关规定，结合我省基本医疗保险工作实际，制定本规则。

　　第二条  本规则所称的医保服务行为是指定点医疗机构及其工作人员（包括医师、护士、药学技术人员、医技人员、管理服务人员等）为基本医疗保险参保人员就医提供服务时所发生的诊疗、护理、用药和医用材料使用、收费管理和费用结算等行为。

　　第三条  各级卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗服务的管理。

　　各级人力资源社会保障部门负责本行政区域内定点医疗机构医保服务行为的监管。

　　各统筹地区社会保险行政部门负责对本行政区域内执行本规则的情况进行指导和监督，将定点医疗机构医保服务情况按照社会信用体系建设的有关规定纳入其管理范围。

　　各统筹地区基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责对本行政区域内定点医疗机构的医保服务行为实施日常监管。

　　第二章  记分管理

　　第四条  对定点医疗机构和医保服务医生的违法违规行为，除按《社会保险法》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》和医疗保险服务协议追究相应法律责任和经济责任外，还同时实行诚信检查记分管理。

　　定点医疗机构应对本单位医保服务行为实施严格管理，及时将查处的医保服务违法违规情况报告所在统筹地区经办机构，情节严重的应同时报告所在统筹地区卫生计生行政部门。

　　各统筹地区经办机构负责对本行政区域内定点医疗机构及其工作人员的医保服务行为实施检查。检查方式包括：

　　1、信息网络监控；

　　2、组织定期检查或针对突出问题实施专项检查；

　　3、聘请第三方审计查实；

　　4、接受举报并查证核实；

　　5、其他适当方式。

　　第五条  定点医疗机构年度初始分按以下公式计算：床位数×50%+医保服务医生数×50%。按上述公式计算初始分不足100分的定为100分。统筹地区经办机构对违法违规行为实施扣分，扣分情况须定期向同级社会保险行政部门报告，并录入定点医疗机构医保服务行为诚信记录。

　　第六条  定点医疗机构违法违规行为按如下标准扣分：

　　（一）医保服务医生因违反《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》，一次未扣满12分的，每发生1人次，相应扣减所属定点医疗机构0.5分；一次被扣满12分或年度累计被扣满12分的，每发生1人，相应扣减所属定点医疗机构10分；被扣分的医保服务医生占所属定点医疗机构在册医保服务医生总数百分之五以上的，按相应比例扣减定点医疗机构初始分，但最高不超过20%。

　　（二）定点医疗机构有下列情形之一者，每一例扣减定点医疗机构10分：

　　1、采取将为参保人员进行检查治疗的收入与医师及医师所在科室收入直接挂钩的；

　　2、超出当次住院疾病诊疗范围之外的项目收费、分解收费项目收费、重复收费以及收费与医嘱、费用清单不相符的；

　　3、分解住院；

　　4、拒绝接受考核检查或在考核检查中弄虚作假造成基本医疗保险基金损失。

　　（三）定点医疗机构有下列情形之一者，每一例扣其定点医疗机构初始分的10%：

　　1、多人串通实施违法违规医保服务行为的；

　　2、编造虚假证明材料，虚开诊疗和药品费用票据，套取医疗保险基金经费的；

　　3、违反《社会保险法》的规定，将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用纳入基本医疗保险基金支付范围的；

　　4、有严重违法违规行为，被参保人员投诉或被举报，造成重大后果或严重社会影响的。

　　（四）有未列入上述三项范围内的其他医保服务违法违规行为的，根据其危害程度和情节轻重，酌情扣分。

　　第七条  对定点医疗机构的检查扣分情况，由所在统筹地区经办机构书面通知其定点医疗机构，定点医疗机构有异议的，可在接到书面通知之日起七个工作日内向同级社会保险行政部门申请复核，经复核事实清楚、证据确凿、认定准确的维持原结论；确有不当或错误的，重新作出结论。

　　第三章  奖励与约束

　　第八条  建立定点医疗机构医保服务行为诚信检查记分公示制度。各统筹地区社会保险行政部门对行政区域内定点医疗机构诚信检查记分情况等进行定期公示，对模范遵守执行《社会保险法》等法律法规和本规则的规定，诚信为参保人员服务的给予奖励，对年度扣分达到年度初始分60%以上的列入诚信失信名单。

　　第九条  定点医疗机构年度扣分未达到年度初始分60%的，由其定点医疗机构提出违法违规行为整改方案，限期整改。

　　定点医疗机构年度扣分达到年度初始分60%以上但未达到80%的，由所在统筹地区社会保险行政部门对其提出警告，并暂停其医保服务违法违规情况最严重科室医保服务三至六个月。

　　定点医疗机构年度扣分达到年度初始分80%以上的，由所在统筹地区社会保险行政部门向社会公开通报其医保服务的违法违规情况，并暂停其医保服务三至六个月。

　　定点医疗机构扣完年度初始分的，由所在统筹地区社会保险行政部门向社会公开通报其医保服务的违法违规情况，由其签约的经办机构解除医保服务协议，当年及次年不再与其签订医保服务协议。

　　第十条  定点医疗机构的诚信检查记分情况是其医保服务评级的重要基础数据。凡扣分达到年度初始分40%以上的不得参评A级定点医疗机构；达到30%以上的不得参评AA级定点医疗机构；达到20%以上的不得参评AAA级定点医疗机构。

　　定点医疗机构的诚信检查记分情况是其住院医疗费用总额控制考核评分的重要依据。根据当年基本医疗保险基金收支情况，凡诚信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有总额预付比例基础上，另再调高其总额预付比例5%左右；诚信检查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可视情况适当调高其基本医疗保险支付总额额度；诚信考核扣分高于年度初始分50%的应调低其基本医疗保险基金支付总额预付比例。

　　第十一条  定点医疗机构及其工作人员医保服务的违法违规行为，由相应的人力资源社会保障部门依法依规给予处理处罚；情节严重的，通报相应的卫生计生行政部门；涉嫌构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第四章  附  则

　　第十二条  本规则与基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见、基本医疗保险付费总额控制经办指导意见、基本医疗保险定点服务协议等一并执行，有不一致的按本规则的规定执行。

　　第十三条  本规则作为基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的必备条款。

　　第十四条  本规则由省人力资源和社会保障厅负责解释。

　　第十五条  本规则自公布之日起施行。