2016东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法政策

　　2016东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法政策 日前东营市人力资源和社会保障局印发了《东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法》。

　　东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法

　　第一条为加强基本医疗保险医药机构协议管理，规范医药机构的服务行为，维护参保人员合法权益，切实保证社保基金的安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条本办法所称协议管理医药机构，是指与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。

　　第三条本市行政区域内医药机构协议管理的申请、评估、协议签订、监督管理，适用本办法。

　　第四条市社会保险经办机构负责全市医药机构协议管理的统筹规划、协议修订及监督、业务指导等工作，承办市属及油田所属医药机构申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务；县区（开发区）社会保险经办机构承办本辖区内医药机构协议管理的申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务。

　　第五条医药机构协议管理应符合以下原则：

　　（一）竞争择优。综合考虑医药机构的服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面因素，认真组织实施评估工作。本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面合法进行竞争，选择服务质量好，价格合理，管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。

　　（二）扶持基层。按照《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号）设立的村级卫生室、实行基本药物制度的社区卫生服务中心（站）、取得卫生计生行政部门颁发的一级以上等级证书的公立医疗机构，优先纳入协议管理范围。

　　（三）动态管理。通过服务协议明确双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制。对于实行协议管理后弄虚作假、降低服务水平以及有违规违法等情形的，将及时解除（终止）服务协议，建立能进能退的动态管理机制。

　　第六条协议管理医药机构的类别：

　　（一）医疗保险（普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、住院、长期医疗护理）协议管理医疗机构；

　　（二）医疗保险协议管理零售药店。

　　第七条申请协议管理的医药机构应同时具备以下条件：

　　（一）经依法批准设立；

　　（二）达到《东营市基本医疗保险协议管理医疗机构评估标准表》（附件1）或《东营市基本医疗保险协议管理零售药店评估标准表》（附件2）规定标准。

　　第八条医药机构申请协议管理，应当首先依据第七条标准进行自评，分别向当地社会保险经办机构提供《东营市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表》（附件3）或《东营市基本医疗保险协议管理零售药店申请表》（附件4）、对应的评估标准表自评情况及需提交的材料。医药机构有多个执业地点的，各执业地点应当单独申请。

　　第九条医药机构申请协议管理按以下程序办理：

　　（一）申请。医药机构自愿向所属地区社会保险经办机构提出申请，并提供规定材料。

　　（二）受理。社会保险经办机构应当按照管辖区域，随时受理申请人的材料。申请人提交的材料齐全、符合要求的，及时受理；材料不齐或者材料不符合要求的，应当在接收材料时一次性告知申请人需补齐的材料。

　　（三）评估。社会保险经办机构对受理的医药机构于每年4月份、10月份集中组织评估。社会保险经办机构工作人员及聘请的临床或护理等医疗专家、医院管理专家、参保人员组成评估小组，评估小组应审核医药机构上报资料，结合现场实地考查情况，如实记录考查结果。

　　（四）公示。社会保险经办机构向社会公示评估结果，公示期为5个工作日。

　　（五）签订服务协议。社会保险经办机构对公示无异议的医药机构按管辖权限协商签订服务协议，签订服务协议的医药机构名单由市社会保险经办机构统一公布。

　　第十条有下列情形之一的，社会保险经办机构不予受理医药机构协议管理申请：

　　（一）自评未达到本办法第七条规定的；

　　（二）解除（终止）服务协议未满1年的；

　　（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请，被查实未满1年的；

　　（四）有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚未满1年的；

　　（五）不符合医疗保险政策规定的其他情形的。

　　第十一条社会保险经办机构与医药机构签订的服务协议报同级人力资源社会保障行政部门备案。

　　第十二条服务协议签订后双方应认真履行，发现有违反服务协议内容的按协议约定执行。

　　第十三条服务协议应当明确有效期，原则上有效期为3年。期满续签的，协议管理医药机构应于服务协议期满前30日内向签订服务协议的社会保险经办机构提出续签申请，逾期未提出申请的，服务协议自动终止。

　　协议管理医药机构年度考核合格的，按上款规定续签服务协议。

　　社会保险经办机构根据需要可与医疗机构协商谈判签订长期服务协议。

　　第十四条社会保险经办机构和协议管理医药机构协商一致，可以变更服务协议约定的内容，变更服务协议应当采用书面形式。

　　第十五条协议管理医药机构变更单位名称、法定代表人或者负责人、单位性质、服务内容、经营范围、经营地点等事项时，应当在其《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或者《营业执照》变更之日起1个月内携带有关批准文件到签订服务协议的社会保险经办机构提出变更申请。经双方协商一致，对原服务协议进行变更，协商不成或者逾期未申请的，终止服务协议。

　　第十六条社会保险经办机构与协议管理医药机构协商一致，可以解除服务协议。

　　第十七条协议管理医药机构违反法律、法规、政策规定和双方约定的，社会保险经办机构可以解除服务协议。

　　第十八条服务协议订立时所依据的法律、法规、政策发生变化，致使服务协议无法履行，经双方协商，未能就变更协议内容达成一致意见的，社会保险经办机构可解除服务协议。

　　第十九条有下列情形之一的，服务协议终止：

　　（一）协议期满，双方不再续签的；

　　（二）协议管理医药机构关闭、解散或破产的；

　　（三）协议管理医药机构受到相关部门吊销《营业执照》、《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《药品经营质量管理规范认证证书》等处罚的；

　　（四）其他导致协议不能继续履行的情形。

　　第二十条实行协议管理医疗机构医保医师信用档案管理制度。充分发挥信用信息的激励约束作用，促进协议管理医疗机构及医保医师不断规范医疗行为，提高服务质量。社会保险经办机构定期对医保医师考核，对确认的违规问题进行通报并计入医师信用档案。

　　第二十一条实行协议管理医疗机构互审及专家评估制度。社会保险经办机构定期组织协议管理医疗机构之间进行规范医疗行为互审；对治疗复杂、医疗救治费用高的病例及社会保险经办机构日常审核、抽查、稽查和医疗机构互审中发现疑似违规情况定期组织专家进行评估。

　　第二十二条实行协议管理医药机构年度考核制度。考核内容包括协议管理医药机构应具备的条件、基础资料、信息系统、住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等情况。考核结果作为分级管理、信用档案管理、确定协议管理医疗机构年度考核系数、续签医疗服务协议的重要依据。

　　第二十三条畅通举报投诉渠道。举报奖励按照《东营市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》（东政办发〔2014〕29号）执行，各协议管理医药机构应在显着位置张贴投诉举报电话。

　　第二十四条各级人力资源社会保障行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉嫌犯罪的，移交司法机关。

　　第二十五条社会保险管理工作人员在日常管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规进行处理。

　　第二十六条医疗机构申请工伤或生育保险协议管理的可参照本办法执行。

　　第二十七条本办法自2016年5月11日起施行，有效期至2019年5月10日。