2016云南省医保整合及医保并轨方案实施细则政策解读

　　2016云南省医保整合及医保并轨方案实施细则政策解读 速读 《昆明市城镇职工基本医疗暂行规定》和《昆明市城乡居民基本医疗实施办法》等现行的5大医保政策，将整合为《昆明市社会医疗保险办法》（征求意见稿），从而形成一体化医疗保险制度。由于文件繁多，制度设计碎片化，出台一个全面、完整、覆盖全体居民的医疗保险政策文件加以规范迫在眉睫。目前，昆明市政府法制办已将《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的修订列为立法调研项目。那么，合并后的《昆明市社会医疗保险办法》（征求意见稿）将带来哪些变化？市民如何看待？16日，昆明市人社局组织了专场听证会，20位来自医院、社区、企业的代表参加了会议，昆明市人社局医保处处长夏登稳做了现场回复。

　　变化一

　　统一医疗保险政策

　　《昆明市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）将城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险、城镇职工大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病医疗保险等医疗保险制度进行整合，形成昆明全市统一覆盖全民的社会医疗保险办法，以克服医疗保险制度碎片化、文件繁多、难以掌握、转移接续不顺和经办复杂的不足，使政策更加集中统一、操作更加规范。

　　变化二

　　统一医疗保险起付标准

　　目前，城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险住院起付标准为一级医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构880元（城乡居民600元），第二次住院起付标准为第一次住院的三分之一，第三次住院免收起付标准。

　　《办法》提出，将职工医保和居民医保起付标准统一规定起付标准为一级医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构880元。

　　变化三

　　统一大病医保缴费方式

　　《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》规定退休人员不缴城镇职工基本医疗保险费，但《昆明市城镇职工重特病医疗保险暂行规定》规定，退休人员也必须由单位缴纳职工大病医疗保险费，给企业单位退休人员实现社会化管理带来困难。

　　《办法》提出，用人单位以上年度云南省在岗职工平均为基数，按0.8%的比例和在职职工人数缴纳职工大病医疗保险费，个人以上年度云南省在岗职工平均为基数，按0.1%的比例缴纳，退休人员不再缴纳职工大病医疗保险费。

　　变化四

　　统一职工社保缴费基数

　　由于现行的《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和云南省养老保险政策规定要求的缴纳基数不一样，很多单位缴纳职工养老保险会出现两个不同的缴费基数，给单位社会保险申报、缴费带来不便，也给社会保险五险统征带来一定的困难。

　　《办法》提出，在职职工以本人上年度工资收入作为基数，按2%的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费，职工个人工资收入超过上年度云南省在岗职工平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数，低于60%的，以60%作为缴费基数。

　　城乡医保整合 解好这些题

　　如何保障卫生服务公平

　　防止农民逆向补贴城镇居民。医疗保险是否导致逆向再分配，取决于医疗保险制度的具体设计，涉及筹资、负担、服务可及性和服务利用率等多个方面。在广东省某市和江苏省某市这两个政府给予医疗保险制度大量财政补贴的富裕城市，新农合和居民医疗保险制度整合没有出现逆向再分配问题。而在重庆、成都等城乡居民医疗保险统筹地区，卫生服务利用的不公平性已经显现出来。由于城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，合并二者容易出现农村居民补贴城镇居民的现象。

　　城乡差异导致公平利用医疗服务难以实现。即使城乡居民待遇完全一样，也不意味着城乡居民能够公平享有同质的医疗卫生服务，因为城乡差异不会因为制度整合而一夜消失。城乡差异表现为三个方面：第一，城乡居民医疗需求差异。城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院率等指标明显不同，说明城乡居民卫生服务需求有显著差异。第二，城乡居民收入差异。由于自付比例还比较高，城镇居民收入较高，决定了城镇居民将更多地使用医保基金。谁的购买力更强，谁就能从制度中更多地受益。第三，城乡医疗机构服务水平差异。尽管城乡居民医保统一后，定点医疗机构是相同的，但由于地理条件和就医习惯等因素，城乡居民选择就诊的医疗机构是不同的，即农村居民和城镇居民享受的医疗质量是不同的，医疗费用也有较大差异。

　　统筹层次越高越好吗

　　我国新农合以县级统筹为主，城镇医保普遍达到市级统筹，6省(区、市)实现了省级统筹。但是不是统筹层次越高越好?日本有1.26亿人口，却有3500多个保险提供者，制度是“碎片化”的，而日本的医疗保险体系绩效却非常高，处于全球前列。统筹层次高并不代表保险制度的优越。在提高统筹层次的同时，要建立相应的风险调整机制(调剂金)以平衡基金池之间的风险差异。如果没有科学的风险调整机制，只是简单统筹，基金会从贫困地区往富裕地区流动;对于每一个基金风险池，参保人群疾病风险是不一样的，在筹资水平相当的情况下，用同样的考核指标去考核经办机构，不是一个特别合理的机制。

　　在提高统筹层次过程中，还要防范不同层级医保机构的道德风险，需要明确各层级机构的权责关系。假设简单地把统筹层次从县级提高到市级、省级，县一级经办机构可能就没有特别强的动力去控制医院费用了，这样基金的风险就变大了。

　　“家庭联保”是否有必要

　　城乡居民医保整合后，没有解决的问题之一是家庭联保。建有医疗保障制度的国家中，绝大多数以家庭为单位参保，同一家庭的成员享受同等(或略低)的保障水平，只有少部分发展中国家为实现全民覆盖才为非(正规)就业人员单独建制。那么，为何绝大多数国家实行的是家庭联保?

　　医疗风险的冲击对象是家庭而非个人。医疗风险并非仅对个人产生冲击，而是对患者整个家庭产生冲击。只要家庭中有一个成员没有医疗保险或者医疗保险保障水平较低，整个家庭就难以应对医疗风险，从而抑制整个家庭的消费意愿。