广西医保最新消息 医疗保险相关问题解答

　　广西医保最新消息 医疗保险相关问题解答

　　近日，自治区人力资源和社会保障厅下发《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》，7月1日起施行，对整合城乡居民基本医疗保险后的参保范围、参保登记、缴费办法、医疗待遇、费用结算方式等有关政策进行统一明确。

　　哪些人可以参保？

　　在校学生

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　　答：除职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有城乡居民，包括在校学生。职工医保、城乡居民医保两项制度，覆盖我区所有人群，基本实现人人享有基本医疗保险目标。

　　参保人员个人缴费多少？

　　今年个人缴费150元

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　　答：根据有关规定，城乡居民每人每年按国家和自治区规定的缴费标准缴纳基本医疗保险费，各级政府对参保人实行普惠性补助政策，政府承担大头、个人承担小头。

　　2017年，城乡居民医保和新农合合并为城乡居民医保后，参保人个人缴费150元。

　　城乡居民的困难、特殊人群参保有困难，对这部分人群参保所需个人缴费的部分，由各级政府按规定给予补助。包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女、边境0-20公里城乡居民等。

　　应在什么时候缴费？

　　每年的9月1日至12月31日前

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　　答：初次参保的人员，在每年的9月1日至12月31日前缴纳新年度基本医疗保险费，享受新年度的基本医疗保险待遇。

　　连续参保人员，在每年的9月1日至12月31日前缴纳新年度基本医疗保险费，享受新年度的基本医疗保险待遇。中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费后，从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

　　新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。

　　医保支付范围有哪些？

　　扩大保障范围、增补了药品目录

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　　答：原城镇居民医保的医疗服务项目比新农合多且宽，按照“目录就宽不就窄”的原则，城乡居民基本医疗保险支付范围，按《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》统一执行，超出目录范围不予支付。

　　整合后的门诊特殊慢性病种类也比以往两种制度有所增加，比如相对新农合，

　　就增加了血友病、结核病活动期等慢性病种，但具体情形需进一步敲定。

　　此外，根据“种类基本齐全、结构总体合理”的要求，通过整合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和原广西新型农村合作医疗用药目录，增补了药品目录。

　　门诊能报吗？

　　每人每年限额200元

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　　答：建立门诊统筹按每人每年不高于50元筹集，用于门诊医疗保障。参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构（比如乡镇卫生院、社区医院等）作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。

　　参保人员在本人选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用中，一般诊疗费由门诊医疗统筹基金支付8.5元/人次，个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室，一般诊疗费由门诊医疗统筹基金支付5元/人次，个人负担1元/人次。

　　参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，乡镇（社区）级单次（或每日）门诊费用不高于60 元、村级单次门诊费用不高于30元的，在一级定点医疗机构、村卫生室（社区卫生服务站）由门诊医疗统筹基金分别报销65%、75%。

　　门诊医疗统筹年度限额支付200元/人（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付适时调整。

　　门诊特殊慢性病如何认定？

　　每年上限3万

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　　参保人员门诊特殊慢性病由二级（县级）及以上定点医疗机构组织认定。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。

　　门诊特殊慢性病实行基金年度限额支付，各病种限额在2000元-30000元之间。参保人员在一级及以下、二级、市三级、自治区三级定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，统筹基金分别支付85%、70%、55%、50%；其中使用基本医疗保险乙类、丙类医药的，分别先由个人自付15%、30%后，再按基本医疗保险规定支付。

　　对于对建档立卡贫困人口的参保人员治疗门诊特殊慢性病的，在基金支付比例的基础上提高报销比例5％。

　　急诊留观待遇怎样？

　　符合规定按住院规定执行

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　　答：参保人突然发病或遇意外伤害时，门诊进行抢救会产生高额医疗费用。《办法》规定，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除；其余符合规定的医疗费用，报销比例按住院规定执行。

　　住院报销多少？

　　最高可报销90%

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　　答：参保年度内，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院，基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除。

　　参保人员在一级及以下、二级、市三级、自治区三级定点医疗机构住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，统筹基金分别支付90%、75%、60%、55%；其中使用基本医疗保险乙类、丙类医药的，分别先由个人自付15%、30%后，再按基本医疗保险规定支付。

　　对建档立卡贫困人口的参保人员住院治疗的，在基金支付比例的基础上提高报销比例5％。

　　生育保险待遇如何？

　　大幅提高

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　　答：参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定，在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付；在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。

　　据了解，以南宁为例，居民生育待遇实行限额支付，顺产统筹基金支付1000元、难产统筹基金支付1500元。《办法》规定按住院比例报销，相比以往生育医疗待遇实行定额报销额度将有大幅提高。

　　最高支付限额如何定？

　　为上年度居民可支配收入6倍

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　　答：按照“待遇按就高不就低”的原则，《办法》规定“参保人员在参保年度内，基金最高支付限额为每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍”。

　　在以前，新农合基金最高支付限额是农民人均纯收入的6倍。《办法》按城镇居民人均可支配收入计算，农民朋友可谓“赚到了”。按2015年广西城镇居民人均可支配收入26416元，农民人均纯收入9467元计算，城乡医保统筹基金最高支付限额，比原来新农合最高支付限额为农民人均纯收入6倍高出10万多元。

　　出院后14天内再住院需备案否则医保不予报销

　　近日，自治区人力资源和社会保障厅印发《关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（下称《通知》），参保人员出院后14天内，非经备案，不能因同一种疾病再次住院；转到统筹地区外住院的，报销比例下降5-10个百分点。

　　参保人出院后14天内，非经备案，不能因同一种疾病再次住院，否则医保按分解住院原则不予报销。如因病情加重确须在14天内再次住院治疗的，定点医疗机构应报经社会保险经办机构备案。

　　如果参保人住院需转院的，经社保经办机构同意转到统筹地区外（地市级以上）自治区内或自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，统筹基金报销分别降低5%、10%；未经同意转院的，统筹基金报销分别降低15%、20%。