江西省医保支付方式改革 特殊慢性病按人头付费

　　江西省医保支付方式改革 特殊慢性病按人头付费

　　《江西省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》近日出台，提出2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。有条件的地区，开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。2017年底，各地选择实行按病种付费的病种不少于100个。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　改革内容方面，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革：

　　对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费，日间手术可按病种付费；

　　对基层医疗服务，可按人头、按床日付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；

　　对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　　诊疗技术成熟的疾病按病种付费

　　《实施意见》提出，重点推行按病种付费。统一疾病分类编码，明确临床路径。在全省实行统一的疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，加快分级制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准、医疗服务项目技术规范，为推行按病种付费打下良好基础。

　　科学确定具体病种，分级测算病种医疗费用。原则上对临床路径和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。稳步扩大按病种付费范围，将可在门诊开展的日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

　　推广按病种分值付费。医疗资源比较丰富、医保基金支出总量较大的统筹地区，要积极推行按病种分值付费办法，将分值法与预算总额管理、按病种付费等相结合，充分利用医保大数据精准测算各病种次均统筹费用，明确基准病种及其次均统筹费用和分值，以此关联计算各病种分值，年底根据各定点医疗机构所提供服务的病种总分值、统筹基金支出预算指标以及各定点医疗机构的等级评定和考核情况等，按照各定点医疗机构病种总分值的不同占比进行医保付费。

　　特殊慢性病按人头付费

　　《实施意见》提出，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

　　从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。

　　完善住院按人头（或次均）定额付费。在总额控制的基础上，根据各定点医疗机构前三年的住院人头（或次均）医疗费用，协商确定各定点医疗机构定额标准，对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按人头（或次均）定额付费。年底根据各定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿。

　　开展按床日付费。根据定点医疗机构特点和服务范围，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，在严格测算床日费用的基础上，协商确定按床日付费包干标准。同时，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

　　探索普通门诊按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构探索推行普通门诊按人头付费，将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

　　推进同级医疗机构检验结果互认

　　《实施意见》提出，加强基金总额控制，总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。

　　严格执行江西基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围三个目录及支付标准。公共卫生费用、特需医疗服务费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

　　结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在定点医疗机构或到定点医疗机构外购药。

　　推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，进一步规范医疗机构明码标价和收费公示行为。