人社部加快推进医保支付方式改革和药品目录调整工作

　　人社部加快推进医保支付方式改革和药品目录调整工作

　　近日，一份由国家人力资源和社会保障部医疗保险司起草的《关于加快推进医保支付方式改革和药品目录调整工作的通知》（人社医司便函（2017）240号）在业界不胫而走。

　　《通知》特别强调：支付方式改革是当前和今后一段时期基本医疗保险的重点工作，各省（区、市）人力资源社会保障部门（含福建省医保办）要主动承担牵头责任，明确改革的时间表、路线图，做好规划和组织落实，要督促尚未出台具体改革实施方案的统筹地区抓紧制定方案。

　　涉及到医保支付方面，这份《通知》所依据的基础文件就是《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发（2017）55号）（简称55号文）。而55号文其中明确强调的一点就是要“完善医保支付政策措施”，即：严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。

　　综合上述新发的《通知》和“55号文”，笔者有两方面的判断，如下：

　　1、地方医保目录进度不一影响医保支付标准出台。

　　从目前来看，随着“两保合一”以及“三保合一”的推进，地方医保目录的整合已经成为一个不可逆转的趋势。但随着国家新版医保目录出台后，事至今日，仍有部分省份的地方医保目录没有出台。

　　究其原因：

　　一方面是部分地方龙头企业的品种没有进入国家医保目录或进入医保目录便使用受限，导致这些品种始终处于“搏弈”与“挣扎”的阶段，而地方政府也是两难：不让进，会影响纳税大户的发展，不利于地方经济；让进，部分品种确实缺乏过硬的、能够说服各方的依据。

　　另一方面则是从目录增补的公平性、流程的科学性和开放性、包容性上来看，随着医保费用的吃紧，单纯的进行医保目录扩容，会给地方医保支付方面无形再次增加较大的压力。而医保目录不出台，医保支付标准在现阶段无疑只能暂且观望、等待。

　　2、一致性评价左右医保支付标准的进度。

　　根据2015年8月《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》要求，“对2007年10月1日前批准的国家基本药物目录（2012年版）中化学药品仿制药口服固体制剂，应在2018年底之前完成一致性评价，届时没有通过评价的，注销药品批准文号”。今年不久前，国家食药监总局和国家卫计委联合发布的《关于药物临床试验机构开展人体生物等效性试验的公告（2017年第119号）》，则公布619家具有药物临床试验机构资格医疗机构。据相关数据显示，这些2018年底前须完成仿制药一致性评价的品种，包含292个药品通用名。可以料想，这么多通用名涉及的厂家和具体产品数量将十分巨大。

　　而根据坊间流传的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》（2015年12月19日版）显示，各地可以从通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品起步，对同一通用名（相同剂型品规）的药品按最小计价单位制定统一的支付标准，并逐步通过差比价方式计算同一通用名称下不同剂型、规格药品的支付标准。而对已通过质量一致性评价的药品原则上则不区分企业制定支付标准。对于暂未通过药品质量一致性评价或因质量差异较大等不具备按通用名制定支付标准条件的可以按照不同企业生产的药品制定支付标准。

　　从一致性评价整个流程来看，“参比制剂备案—处方工艺二次开发—BE备案—BE试验—现场考核—药检所复核一致性评价申报—CFDA审批”，要完成一致性评价工作整个流程大约需要26至30个月左右。因此，

　　在一致性评价进展不一的背景下，医保支付标准的难产也属于正常。

　　但随着《通知》的下发，可以看出，人社部对部分省份相关医保支付方式工作的开展，还是有着鞭策的意味：虽然现在各省面临着这样或那样的困难，但医保支付方式的调整与进度必须要快速开展下去，但各省究竟如何开展药企最为关心的药品医保支付标准相关政策呢？

　　笔者认为，有三种方式，目前最为流行，也最具有推进价值：

　　一、福建模式。最高销售限价和医保支付价由医保办制定。支付结算价由统筹基金支付。鼓励医疗机构在最高销售限价的前提下与药企谈判，多次议价，结余归己。

　　二、安徽模式。采集安徽省医保支付参考价目录内药品价格数据，包括2014年以来全国各省（市、区）省级集中招标采购中标价格和安徽省公立医疗机构带量采购实际成交价格。即医保支付参考价=省级中标价（全国最低）。

　　三、浙江模式。浙江上年该品种成交额÷成交量=医保支付标准。但浙江控费的优势在于全省各片区一年以来持续不断地降价，降价结束后再本省上下联动导入省交易平台，然后再全国左右联动，屡创新低。

　　综合来看，当一致性评价、药品集中采购、医保支付这三大政策真正融合为一体的时候，当医保逐渐增加谈判话语权甚至在局部地区成为主导操盘手的时候，支付方式势才必会形成新的局面，但对药企来说，在面临着药品招标的价格下行趋势下，在药品市场价格监管趋严的背景下。此次《通知》的下发，也意味着各省医保支付标准方案的加速出台，这无疑将考验药企从业人员的智慧。