2018年湖南省城乡居民医保门诊统筹管理暂行办法

　　2018年湖南省城乡居民医保门诊统筹管理暂行办法

　　参保居民在定点的村卫生室就诊，门诊统筹资金支付比例不低于70%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊，支付比例不低于60%。

　　日前，湖南省人力资源和社会保障厅、省财政厅发布《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》，从资金来源、遵循原则、支付范围、支付标准等方面对普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）进行规范管理。该《暂行办法》自2018年1月1日起施行。据悉，参保居民在定点的村卫生室就诊，门诊统筹资金支付比例不低于70%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊，支付比例不低于60%。

　　据介绍，门诊统筹不需要居民额外缴费。《暂行办法》明确，门诊统筹所需资金在城乡居民医保基金中提取，单独列账管理。按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求，《暂行办法》强调开展城乡居民医保门诊统筹应坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；坚持定点管理，主要依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

　　《暂行办法》规定，参保居民需要在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，才能纳入门诊统筹资金支付范围。具体来说，一是村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务；二是乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务；三是一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；四是参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务；五是经省人社厅研究纳入支付范围的其他费用。值得注意的是，这里所说的医疗服务含基本药物、中医药和民族医药。

　　同时，未在定点的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的情形不纳入门诊统筹资金支付范围。

　　参保居民享受门诊统筹待遇，首先需在缴纳基本医疗保险费时，在统筹地区公布的定点基层医疗卫生机构名单中，自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊定点医疗服务机构，原则上一年一定；如果未选择、登记，则默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊定点医疗服务机构。参保居民在定点的村卫生室就诊，门诊统筹资金支付比例不低于70%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊，支付比例不低于60%。