辽宁省2020年医保支付方式改革 覆盖所有医疗机构及医疗服务

　　辽宁省2020年医保支付方式改革 覆盖所有医疗机构及医疗服务

　　日前，省人社厅对“关于落实辽宁省医保支付方式改革实施方案”做出了政策解读。今年起，我省将加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主，按人头、按床日等多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，规范医疗机构行为、控制成本、合理收治患者。

　　病种临床的每一环节均需纳入标准进行测算

　　重点开展按病种付费，以患有某种特定疾病的参保人员诊疗期间（门急诊和住院）发生的医疗费用为计价单位，医保经办机构与医保定点医院按规定费用标准结算医疗费用的医保付费方式。按病种付费所支付的医疗费用，是一次完整的诊疗过程中，所发生的合理检查、护理、治疗、手术、药品、材料、床位等直接医疗费用，包括住院治疗和门诊治疗。

　　在制定病种付费标准时，要充分结合临床路径，将病种临床路径每一个环节的检查、药品、手术、治疗项目、服务设施等费用进行测算，确定出每个病种诊疗全过程的标准费用。为真实反映医疗费用，要把病例样本费用中的不合理检查、治疗、用药、非该病费用支出和不符合物价部门规定的收费扣除，根据抽取的病例样本平均费用计算病种付费标准。

　　各市要聘请有关专业人员（临床医护专家、医保人员、价格、管理人员等）对每个病例费用进行评审，扣除不合理因素的金额，得到比较实际、比较合理的单病种费用标准。同时，还要结合各市城镇基本医疗保险政策（起付线、支付比例、乙类项目先行支付比例等），确定按病种付费标准。

　　制定不同级别医疗机构的病种付费标准

　　全省各市还要加快制定医疗服务项目技术规范，明确病历及病案首页书写规范。选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、易于按照一定标准进行费用结算的疾病开展按病种付费，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，并逐步扩大病种范围。

　　在具体标准的制定过程中，要着重建立医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，与公立医院协商确定病种范围、支付标准和质量要求。根据各级医疗机构的医疗服务水平和范围，制定不同级别医疗机构的病种付费标准，基本保证相同等级医疗机构同病种费用的一致性。建立医保按病种支付标准动态调整机制，适时调整医保按病种支付标准。经济发展水平和筹资水平相近的地区的按病种付费标准不宜差距过大。

　　拨付住院费用后“结余留用、超支不补”

　　要通过医保支付方式改革，改变医院盈利模式，将检查检验、药品和耗材等从盈利项目转为成本支出项目，引导医疗机构合理收治降低控制成本。各市应将按病种付费纳入基金总额预算和总量控制范围内，按照“结余留用、超支不补”的原则，根据合理住院人次和绩效考核情况向定点医疗机构拨付住院费用，对实际费用超出病种付费标准部分，由定点医疗机构自行承担；对实际费用低于病种付费标准的结余部分，作为定点医疗机构的医务性收入。