2018年句容市城乡居民医疗保险新政实施

　　2018年句容市城乡居民医疗保险新政实施

　　自2018年1月1日起，句容市城乡居民医疗保险新政正式实施。从业务经办到管理，句容市城乡居民医保在参保登记、结算比例、结算方式、医保目录、大病倾斜、困难救助等方面进行了一系列改革实践，有效引导首诊在基层和分级诊疗，合理配置医疗资源，完善基金监管，强化数据平台，为以后对接职工医保一体化管理打下了坚实基础。

　　一、规范参保登记，维护基金稳定运行

　　句容市城乡居民医疗保险统一以行政村（社区）为单位，按照自然年度参保登记缴费。每年10月15日至12月15日固定为下个年度的城乡居民医疗保险参保期。集中参保有力收紧了基金筹集扎口，让老百姓形成缴费习惯，为下一年度的财政补助筹资提供依据。同时，便于准确进行基金总额控制、评估管理和风险调控，为相关政策调整提供有力依据，也会有效改善基金收不抵支的旧状。

　　二、更新结算方式，强化大数据管理

　　以往，参保者在本地医院产生医疗费用漏刷卡可按照季度进行集中手工报销，跨年发票一般报销到次年三月份。而城乡居民医保有着参保者基数大，费用零散的特点。手工结算方式耗时耗力，也容易出现人工误差。基金结转时限太长，与下年度基金筹集时限重合，不利于基金年度预算计划的制定和有效管控。同时，手工报销没有相关报销条目电脑存档，不形成数据库平台，不利于基金稽核和监管。从今年起，句容市城乡居民医疗保险新政要求城乡居民参保者与职工医保参保者一样，本地就医时必须携带社会保障卡，通过刷卡进行网络结算。结算方式的更新，有效提高了该保险数据化管理水平和监管水平。同时，设置政策缓冲区，让习惯于没有刷卡结算的参保者一周内回就诊的定点医疗机构退费重刷。

　　三、接轨职工医保，实践大医保整合

　　为了建立完善的结算制度，提高医疗保险参保者结算目录的科学性。句容市城乡居民医保参保者结算医疗费用时，将按照基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行。除儿童治疗涉及目录外，句容市城乡居民医保参保者将与职工医保的参保者使用同一个报销目录。这基本实现了统一的报销目录管理和部分医保资源整合，为实现医疗资源的公平合理配置提供了支持。

　　四、释放政策红利，提高基础待遇

　　参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例由35%上升至50%。同时，不同于周边辖市区，此次政策调整，句容不设置城乡居民基本医疗门诊报销封顶线。同时，基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额从20万调整为本市上年全体居民人均可支配收入的八倍（约23万）。该规定能使封顶线随人民生活水平动态调整，基本医疗待遇有所上升。

　　五、保障重病群体，避免因病致贫

　　句容市城乡居民医疗保险新政策详细规定了血友病、恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等10种重大疾病门诊诊治病种和脑梗死、艾滋病机会性感染、原发性肺癌、儿童先天性心脏病等18种其他重大疾病住院病种可以获得倾斜政策。如用于尿毒症病人血透的医保制度内门诊医疗费用，匹配目录后城乡居民基本医疗保险基金支付70%，不设基金最高支付限额。在大病保险里进行透析治疗的医保支付内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70%。同时，城乡居民大病保险的最高支付封顶金额由15万元上调至20万。这让基本医疗真正起到保基本的职责，也让大病保险发挥了兜底线的作用，有力减少了因病致贫因病返贫现象的发生。