通辽210多万农牧民大病医保“无缝对接”最高报销比例75%

　　初春的通辽大地一片祥和，宿红秋等一名名受益于大病保障的农牧民脸上洋溢着灿烂的笑容。

　　2013年，通辽市委、市政府积极响应国务院和自治区号召，从服务民生的大局出发，解放思想，积极创新，并几经论证，率先在全区推出新农合大病医疗保障机制，开启了政府埋单、商业保险机构运作的大病医保“通辽模式”，让老百姓就医不再纠结于“钱事儿”上。

　　2013年9月29日，通辽市委、市政府正式与中国人保财险内蒙古分公司签订了新农合大病医疗保险合作协议。首个合作期为3年，主要保障对象为2013年参合农牧民。

　　通辽市副市长贺海东说：“过去讲‘衣食住行’，现在必须讲‘医食住行’。医改作为政府工作的重点和难点，主要是解决群众‘因病致贫、因病返贫’问题。我们通过政府购买服务的形式，与商业保险机构合作，建立起新农合大病保险制度，极大地减轻了大病患者的经济负担。这种创新的模式，是医改进程中的一大创新，也是精准扶贫的最好体现。”

　　承保前，中国人保财险总部测算结果显示，此项业务可能面临亏损。但勇于担当社会责任的中国人保财险内蒙古分公司还是毅然挑起了这副重担。该公司在时间紧、任务重的情况下，克服重重困难，圆满完成了通辽市政府赋予的使命。3年的实践证明，该新农合大病医保已让通辽几万户家庭受益，让他们轻松就医奔小康！

　　通辽市大病医疗保险惠泽210多万农牧民

　　广覆盖：210多万农牧民大病医保“无缝对接”50%实际支出总额保底最高报销比例75%

　　“辛辛苦苦奔小康，一场大病全泡汤”，为了尽量减轻农牧民群众就医负担，近年来，通辽市不断提高大病医保报销比例，不断降低大病报销的门槛。

　　通辽市新农合基本医疗保险制度定位在“保基本”上，大病保险定位在“保大病”上。2013年保障政策为：在一个社保年度内，参保人累计发生在封顶线6万元以内的医疗费，由基本医疗保险解决，超过封顶线的大额医疗费用，由大病保险理赔。“保基本”和“保大病”双管齐下，实行多层次医疗保障，提升了大病医疗保障水平。超过基本医保最高支付限额6万元以上的费用，新农合大病保险按照对应的合规医药费用分别按80%、85%或90%比例分段赔付，最高赔付20万元，最低赔付比例达到80%，明显高于国家70%的规定比例；而对于国家规定的肺癌、胃癌等12种重大疾病，补偿(赔付)比例为总医药费的70%；唇腭裂、甲亢等9种重大疾病报销比例在当年新农合政策比例的基础上再提高10%，其中唇腭裂实际报销比例不低于70%，I型糖尿病、甲亢两种疾病在门诊治疗时实际报销比例不低于70%。

　　“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。2014年、2015年农合大病保险补偿比例为合规医疗费用的70%，住院总医药费用分别按45%和50%的比例进行保底报销，最高赔付20万元。

　　“2016年，新农合大病保险报销比例再度完善，农牧民群众年度累计发生医疗费用超过3万元时，超出3万元的医疗费用按50%的比例保底报销，最高报销比例将达到75%，最高支付限额提高到30万元。”刘宇辉介绍说。

　　“大病医保为参合农牧民群众提供了更高水平的医疗保障。特别是对于低保户、残疾人、‘三无’人员等困难参保人，有效地化解了‘灾难性医疗支出’的经济风险，提升了重特大疾病的医疗保障水平。自2013年通辽市新农合大病保险开展以来，至今已有累计2.67万人次享受了大病保险待遇，获得赔付2.06亿元，人均赔付7742元，极大地减轻了参合农牧民患者的大额医疗费用负担。”中国人保财险通辽市分公司总经理梁建强指出。

　　细服务：一站式理赔更便捷

　　2016年3月18日，通辽市第二人民医院的新农合报销窗口几位农牧民朋友正在办理出院手续。

　　“办理大病医保出院手续很简单，患者只需要提供缴费凭证，电脑会自动生成报销比例清单，患者只需支付自己承担的那部分医疗费用即可，报销的那部分费用由医院先行垫付，定期跟保险公司结算。”通辽市第二人民医院党委办公室主任孙义笑着说。

　　过去，患者报销医药费要重新到医院复印病历、资料，索要发票、证明等，然后送到医保中心，审核合格后方能报销，不仅耗费患者大量精力，也容易引发患者和医院、患者与医保中心的矛盾。现在，患者出院时就可以实报实销，不用再跑冤枉路了，更方便快捷了。

　　“对于异地就医的参合人员可直接到新农合合署办公室办理理赔事宜。从目前理赔周期统计看，在资料齐全的前提下5—7个工作日赔款便可到被保险人账户。”梁建强说。

　　精管理：设立一定的盈亏比率

　　2013年，通辽大病项目实施之初，按照政府相关规定，要实行严格的招投标程序，在确定中国人保财险内蒙古分公司作为承办单位时，时间已经进入9月末。在2013年9月29日签订协议之时，当年已有大量大病患者医疗费用等待报销，新患病的百姓也急需等待费用，在这种情况下，该公司不等不靠，迅速组建专家队伍，快速推进赔付工作，在短短4个月时间，赔付案件数量达到1.8万件，赔付金额1.34亿元，远远超过该项目实际保费收入8790万元，最终让通辽市所有患大病的百姓在春节前拿到了应该报销的费用。

　　“2013年——这项业务承办当年我们亏损了4600多万元，近两年通过不断完善保障方案，逐步实现了国家、自治区要求的‘保本微利、盈亏平衡’目标，承办此项业务重在履行企业的社会责任。”梁建强介绍说，“这也是人保财险作为一家国有大型骨干保险公司想要服务通辽人民的一种担当和情怀。”

　　本着“政府主导、专业运作、合署办公、便捷赔付”的原则，从2014年起，通辽市政府启用“托管+契约”的大病保险运营模式，设立了一定的盈亏比率。即当年保险直接盈亏率在规定范围以内，则商业保险机构自负盈亏；若当年保险直接盈利率大于规定范围，则将超出部分全部返还新农合基金；若当年保险直接亏损率大于规定范围，则亏损的超出部分由新农合经办部门和商业保险机构双方按比例分担，新农合经办部门和商业保险机构各承担一定比例。同时，引入第三方机构对保险公司的基金运营、赔付情况等进行审计，依据审计结果，对超额结余或政策性亏损进行动态调整，计算医保基金应返还或者弥补的金额。针对2013年新农合大病保险亏损严重的情况，通辽市政府为使该项惠民制度能够持续健康发展，持续保证广大农牧民利益，按照国家对城乡居民大病保险“保本微利、盈亏平衡”的指导原则，对2013年新农合大病保险亏损部分给予了一定额度的回补。

　　承办此项业务以来，中国人保财险内蒙古分公司制定了专门的机构管理、人员管理、理赔管理和财务核算制度，从风险管控、服务团队、流程管理、信息系统建设等多方面筑牢实力。目前，通辽市分公司共配置大病医保服务团队33人，其中具备医学专业背景人员14人，医学专业人员占比为42%，且10人具有临床工作经验，负责大病保险政策咨询、案件受理、医疗审核、医疗巡查以及日常的统计、结算工作。

　　在理赔管理方面，中国人保财险内蒙古分公司制定了《城乡居民大病保险理赔实务规程》，明确了理赔人员管理和理赔流程，对案件受理、医疗巡查、资料收集和医疗审核进行了明确规定。公司充分发挥商业保险机构网点多、覆盖广、机制灵活、专业化运营的优势，集中力量打击新农合虚假赔案，2013—2015年度，累计稽核通辽市新农合案件赔案12000余件，配合通辽市卫计委、新农合联合管理办公室打击过度医疗行为，共查处不属于大病案件、大病普病混治、乱收费、无转诊证明等案件490余万元，协助政府新农合办公室审查不按明细录入新农合医保系统的案件，核减金额200余万元，通过外聘第三方调查机构的方式对转外就医案件进行票据调查，发现虚假票据案件拒赔金额120余万元，累计发现票据虚假及不合理药费合计金额800多万元。

　　同时，人保财险内蒙古分公司单独设立了大病医疗保险保费收入户、支出户和费用专户。另外，根据业务特点，中国人保财险内蒙古分公司还制定了《中国人民财产保险股份有限公司大病保险理赔周转金管理规定》，允许针对大病医疗保险业务设立理赔周转金。该公司严格按照国家法律法规开展大病保险服务工作，切实保证大病保险基金安全高效使用，自项目开办之日起，中国保监会及内蒙古保监局对该项目进行了多次审计检查，给出的结论均为项目实施过程符合国家监管规定要求，正在健康有序发展。

　　强保障：人保财险内蒙古分公司已累计赔付大病医疗保险5.6亿元

　　“城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。”中国人保财险内蒙古分公司总经理李雪松指出。

　　2008年，中国人保财险内蒙古分公司首先在通辽市科左后旗开办城镇职工补充医疗保险业务；2009年，相继在满洲里市、兴安盟盟直机关开办了城镇职工补充医疗保险业务，已连续承保7年；2012年，人保财险内蒙古分公司又在鄂尔多斯市、乌兰浩特市、呼伦贝尔市开办了城镇职工和城镇居民补充医疗保险业务，同时在阿拉善盟和锡林郭勒盟开办了新农合补充医疗保险业务。2013年，按照国务院六部委《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》文件精神，人保财险内蒙古分公司在原开办城镇职工、居民、新农合补充医疗保险的基础上，强力推动大病保险工作。截至2015年底，该公司已承办了全区11个大病保险项目，覆盖10个盟市，58个旗县区。

　　2013年以来，中国人保财险内蒙古分公司已累计服务1700万人次，共实现保费收入4.9亿元，累计赔付金额达到5.6亿元，受益人群数量达到9.33万人次。

　　大病医保为城乡居民架起了一座“连心桥”，撑起了“健康伞”，让他们轻装上阵奔小康！